近些年，隨著靶向藥物的開發(fā)及多學科討論的應用，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的整體預后得到明顯改善，尤其針對肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移的治療逐漸形成規(guī)范。

　　隨著患者生存期的延長和診斷技術(shù)的進步，結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的概率逐漸增加。本文將從結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移的臨床特征、轉(zhuǎn)移機制、診斷治療等方面分別進行綜述，以期為結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移的臨床診治提供參考。

　　臨床病理特征和轉(zhuǎn)移機制的探索

　　回顧性病例分析顯示，結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移的平均發(fā)病年齡為59~63歲，多表現(xiàn)為異時性腦轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)距離原發(fā)病灶確診的中位間隔時間為22.6~29.2個月，自然病程只有4~6周，通常成為患者的直接死因。而左半結(jié)腸、RAS基因突變的患者更易發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。

　　HER2在乳腺癌和胃癌中是一個比較重要的預后及療效預測因子。已有研究證實HER2陽性的乳腺癌更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。由于結(jié)直腸癌患者整體的HER2陽性率低，約為3%。但有研究分析了37例大腸癌原發(fā)灶和腦轉(zhuǎn)移手術(shù)標本，結(jié)果顯示原發(fā)灶的HER2陽性率為8%，腦轉(zhuǎn)移病灶中HER2的陽性率為12%，并且腦轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶HER2表達的一致率高達89%。

　　因此，類似于乳腺癌，HER2可能在結(jié)直腸癌的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生過程中同樣起著一定的作用。

　　診斷方法

　　臨床治療方式的選擇有賴于對腦轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目及分布的準確評估，因此神經(jīng)影像學對腦轉(zhuǎn)移的診斷至關(guān)重要，首選頭顱增強磁共振成像（MRI），因其對較?。ㄖ睆剑?cm）的腦轉(zhuǎn)移灶有絕對檢出優(yōu)勢。

　　對于生存期較長的部分患者，尤其合并肺轉(zhuǎn)移的患者，推薦把頭顱增強MRI列為一項常規(guī)復查項目，以期做到早期篩查腦轉(zhuǎn)移。

　　治療方式的選擇

　　結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移因多發(fā)生在疾病晚期，大多合并顱外轉(zhuǎn)移及全身系統(tǒng)疾病，生存預期短，因此治療的首要目的是控制局部病灶，緩解癥狀，其次是延長生存、預防復發(fā)。越來越多的證據(jù)支持對特定的患者采取手術(shù)、放療、藥物治療等積極治療方式可以改善患者的預后。

　　手術(shù)

　　目前手術(shù)治療實體瘤的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移已成為金標準，相對接受單純?nèi)X放療，對單發(fā)腦轉(zhuǎn)移進行手術(shù)切除后序貫全腦放療可以顯著改善腫瘤的局部控制情況及長期生存情況。

　　韓國一項回顧性病例分析中，6例結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移的患者接受了初始的手術(shù)治療，其中5例同時合并顱外轉(zhuǎn)移的進展，但手術(shù)切除仍可以延長患者的中位生存期至15.2個月。雖然樣本數(shù)量少，但仍然可以從中看到手術(shù)治療的優(yōu)勢。結(jié)直腸癌的腦轉(zhuǎn)移存在其特殊性，通常作為一個晚期事件，且絕大多數(shù)合并顱外轉(zhuǎn)移的進展，尤其是肺轉(zhuǎn)移，因此一定程度上限制了手術(shù)的應用。

　　但是，結(jié)直腸癌的肺轉(zhuǎn)移通常進展偏慢，因此治療方式的選擇要充分評估患者的預計生存期，不能盲目將存在顱外轉(zhuǎn)移進展列為手術(shù)絕對禁忌。對預計生存期超過半年的患者應積極考慮手術(shù)治療可能。

　　放療

　　對于結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移患者術(shù)后是否序貫全腦放療目前尚無定論。

　　有研究顯示，術(shù)后聯(lián)合全腦放療相比單純手術(shù)可以改善患者生存。對于廣泛腦轉(zhuǎn)移，存在難以控制的全身系統(tǒng)疾病或者一般狀況極差，但是沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，單獨全腦放療仍是合理的治療手段。

　　近年立體定向放射治療（stereotacticradiotherapy，SRT）的開展在很大程度上改善了腦轉(zhuǎn)移患者的預后。腦轉(zhuǎn)移灶通常為體積較小、相對規(guī)則的球形，與周圍組織界限較清，這些特點為立體定向放療提供了條件。相對外科手術(shù)來說，SRT具有安全、方便，并發(fā)癥少、住院時間短的優(yōu)點，最重要的是可以達到84%~96%的局控率，顯著減少了腦轉(zhuǎn)移本身導致的死亡率。SRT主要用于直徑不超過3cm的轉(zhuǎn)移灶，尤其是直徑小于1cm的病灶，或是病灶位置較深無法行手術(shù)切除者，腦轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量并不制約SRT的應用。雖然結(jié)直腸癌的腦轉(zhuǎn)移對放療相對不敏感，但SRT可通過旋轉(zhuǎn)聚焦照射使局部放射劑量顯著提高，有可能加強轉(zhuǎn)移灶的局部殺傷力。對于復發(fā)患者仍可以再次嘗試SRT，這也是SRT相對全腦放療的優(yōu)勢之一。

　　藥物治療（化療及靶向治療）

　　傳統(tǒng)觀念認為，因血腦屏障、血瘤屏障的存在，只允許脂溶性小分子化療藥物進入腦組織，導致化療通常不作為腦轉(zhuǎn)移瘤的首選。事實上，腦轉(zhuǎn)移組織中不存在完整的血腦屏障，并且研究顯示放療也可以改變血腦屏障的通透性。因此除了傳統(tǒng)意義上的亞硝脲類高脂溶性藥物，越來越多的藥物開始嘗試應用于實體瘤的腦轉(zhuǎn)移。

　　國內(nèi)一項研究統(tǒng)計了80例失去手術(shù)機會的結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移患者，替莫唑胺同步放化療治療組相比單純放療組的患者中位生存期顯著延長至26個月，并且藥物安全性良好。靶向治療的出現(xiàn)改變了結(jié)直腸癌的診療模式，貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗和傳統(tǒng)化療的聯(lián)合應用很大程度上改善了患者生存。由于抗血管生成藥物有潛在的出血風險，合并腦轉(zhuǎn)移的患者經(jīng)常被排除在這些藥物的臨床試驗之外。但鑒于貝伐珠單抗在高級別腦膠質(zhì)瘤的成功應用，目前臨床上開始嘗試將其應用于腦轉(zhuǎn)移瘤的治療。2008年已有成功控制腫瘤進展的個案報道。而另外一項回顧性研究總結(jié)了5例結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移患者，發(fā)現(xiàn)貝伐珠單抗聯(lián)合化療能夠顯著控制腦轉(zhuǎn)移的進展，同時延長患者總生存期至26.2個月，且沒有出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥。因此貝伐珠單抗對于結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移的治療有很好的前景，未來可積極開展前瞻性臨床研究進一步證實。

　　總結(jié)和展望

　　結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率極低，通常發(fā)生于疾病的晚期，隨著綜合治療手段的提高及患者生存期的延長，有逐漸上升的趨勢。具體轉(zhuǎn)移機制目前尚不明確。

　　臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷主要依賴于臨床醫(yī)生提高警惕。尤其是左半結(jié)腸和RAS突變的患者發(fā)生率較高，診斷腦轉(zhuǎn)移時多合并肺轉(zhuǎn)移，因此對于結(jié)直腸癌晚期患者，當出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移時應警惕合并腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

　　由于結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移患者存在很大的個體差異性，因此治療應注重個體化。尤其是初始治療方式的選擇要綜合考慮多方面因素，包括轉(zhuǎn)移灶的大小、位置和數(shù)量，神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，原發(fā)病及顱外轉(zhuǎn)移的控制情況，既往治療情況、患者的一般狀態(tài)以及預計生存期等等。

　　隨著診療水平的提高，針對腦轉(zhuǎn)移的治療已從姑息對癥治療發(fā)展為以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療。建議加強神經(jīng)外科醫(yī)師會診，充分評估手術(shù)可行性及風險，對于可行手術(shù)切除的單一或者寡病灶建議積極切除，術(shù)后聯(lián)合全腦放療可進一步改善腦轉(zhuǎn)移局部控制率。SRT在對于具體轉(zhuǎn)移灶的控制上優(yōu)于普通的全腦放療，因此對于不適合手術(shù)的患者，SRT可作為優(yōu)先選擇的治療手段。但是不同于結(jié)直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移的是，腦轉(zhuǎn)移距離原發(fā)病通常間隔時間長，多數(shù)患者同時存在顱外轉(zhuǎn)移的進展，既往已經(jīng)過多線化療，故缺少有效的藥物治療。近些年靶向治療很大程度上改善了預后，并逐漸嘗試應用于腦轉(zhuǎn)移患者。