人在江湖漂，難免不挨刀。身為神經(jīng)科醫(yī)師，在臨床工作中遇到一些不常見(jiàn)、不典型或不易診斷的疾病也在所難免。為減少年輕醫(yī)師落入相關(guān)疾病陷阱的機(jī)會(huì)，本文梳理了神經(jīng)科醫(yī)師容易誤診、誤治的一些代表性病例，希望能對(duì)讀者拓寬診斷思路有所裨益。

　　表現(xiàn)為偏頭痛的青光眼

　　李阿姨，77歲。因右側(cè)額顳部搏動(dòng)性疼痛，伴惡心、嘔吐、右眼視物模糊2小時(shí)急診入院。查體顯示其神志清醒，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。腦CT未見(jiàn)異常。經(jīng)治醫(yī)生考慮為偏頭痛，予以鎮(zhèn)痛、活血化瘀治療，癥狀稍緩解。

　　次日主任查房，發(fā)現(xiàn)患者右眼眼球堅(jiān)硬、結(jié)膜輕微充血、瞳孔較左側(cè)散大，考慮為急性閉角型青光眼，經(jīng)眼科急會(huì)診證實(shí)后，轉(zhuǎn)眼科治愈。

　　青光眼為臨床常見(jiàn)病，在45歲以上人群中的發(fā)病率高達(dá)2%。因其臨床表現(xiàn)多種多樣，且與神經(jīng)科疾病多有重疊，所以，常有類似李阿姨這樣的患者，首先就診于神經(jīng)科并導(dǎo)致誤診。例如，慢性閉角型青光眼可表現(xiàn)為慢性間歇性頭暈、頭痛、失眠、血壓升高，容易被誤診為神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、腦動(dòng)脈供血不足或高血壓等。急性閉角型青光眼或慢性閉角型青光眼急性發(fā)作患者也可無(wú)明顯眼部癥狀，并因頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)而誤診為偏頭痛、血管性頭痛，甚至腦卒中等。

　　急性閉角型青光眼屬于眼科急癥，如得不到及時(shí)診治，可于24～48小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致患者完全失明。因此神經(jīng)科醫(yī)師應(yīng)對(duì)其保持足夠警惕。

　　急性閉角型青光眼好發(fā)于中老年人，以女性更常見(jiàn)，典型患者常有眼部脹痛、視物模糊或視力下降、畏光、虹視、結(jié)膜充血、瞳孔散大、眼球堅(jiān)硬等，應(yīng)注意和神經(jīng)科疾病相鑒別。

　　表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的肺栓塞

　　王阿姨，78歲。因家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)、間歇性右側(cè)肢體抽動(dòng)10分鐘急診入院。其5年前曾患腦梗死，遺留左側(cè)肢體無(wú)力，平時(shí)生活可自理。查體示患者呈淺昏迷狀，雙眼向左側(cè)凝視，右側(cè)上肢間歇性抽搐。頭部CT顯示雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙性腦梗死。經(jīng)治醫(yī)生考慮為腦梗死、癲癇發(fā)作，給予改善腦循環(huán)及安定等對(duì)癥治療。入院30分鐘后，患者已清醒，自訴發(fā)病前曾稍感胸悶，目前無(wú)喘憋。

　　次日查房，因其血氧飽和度為86%，D-二聚體7.6μg/ml（正常為1.0μg/ml以下），主任懷疑為肺栓塞（PE），后經(jīng)心臟超聲及肺部CTA檢查證實(shí)。該患者經(jīng)抗凝治療后，癥狀緩解出院。

　　無(wú)獨(dú)有偶，84歲的李大爺在曬太陽(yáng)時(shí)，突然不省人事并于坐位倒地。急診人員在5分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)其呼吸24次/分鐘、脈搏96次/分鐘，血壓96/60mmHg；心、肺無(wú)明顯異常。發(fā)病約15分鐘后，患者已清醒，自訴無(wú)不適，且發(fā)病前無(wú)明顯先兆。行急診心電圖、頭、胸部CT檢查未見(jiàn)異常，血常規(guī)、心肌酶、血生化檢驗(yàn)均正常。經(jīng)治醫(yī)生考慮為短暫腦缺血發(fā)作（TIA），給予活血化瘀、抗血小板等治療。

　　次日，上級(jí)醫(yī)師查房考慮其癥狀用TIA解釋有些牽強(qiáng)，且血壓偏低，不排除PE可能，建議行相關(guān)檢查，結(jié)果顯示其D-二聚體為5.9μg/ml，氧飽和度為92%，左下肢深靜脈血栓形成（DVT），CTA檢查證實(shí)為PE。追問(wèn)病史，患者稱此前半月曾因肺炎住院治療7天，出院后一直臥床調(diào)養(yǎng)，發(fā)病前剛開始起床活動(dòng)，可能為其DVT的成因。該患者經(jīng)溶栓及抗凝治療，痊愈出院。

　　大面積PE患者可因心輸出量減少、大腦半球缺血而產(chǎn)生暈厥或一過(guò)性意識(shí)障礙，并可能成為患者的主要或唯一癥狀[1]。此外，約1%的PE可以癇性發(fā)作為唯一起始表現(xiàn)[2]，且常被誤診或漏診。

　　除了上述的癇性發(fā)作、暈厥、頭暈、體位性低血壓外，不典型PE的其它神經(jīng)科癥狀還包括意識(shí)狀態(tài)降低、煩躁不安和譫妄（老年患者）等[3]。由于這類PE的死亡率高達(dá)50%以上，因此，神經(jīng)科醫(yī)師在接診具有上述表現(xiàn)的患者時(shí)，應(yīng)注意將PE納入鑒別診斷范圍，仔細(xì)查找其是否存在DVT、年老、手術(shù)、制動(dòng)、或服用避孕藥等PE易發(fā)因素及其它PE表現(xiàn)，并及時(shí)行相關(guān)檢查。需要指出的是，PE的高危因素可達(dá)上百種，缺少上述常見(jiàn)誘因，并不能成為排除PE的理由。

　　表現(xiàn)為急性酒精中毒的腦卒中

　　劉先生，57歲。因飲酒后嗜睡、嘔吐4小時(shí)入院。患者在6小時(shí)前和朋友一起飲白酒約1斤，回家后即倒頭昏睡，期間曾嘔吐胃內(nèi)容物2次。因持續(xù)昏睡不醒，家人以“酒精中毒”送醫(yī)。查體顯示呈中度昏迷狀，呼吸有濃烈酒味，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)減弱，口角無(wú)歪斜，右側(cè)Babinski征弱陽(yáng)性，余無(wú)明顯異常。頭顱CT檢查未見(jiàn)異常。經(jīng)治醫(yī)生考慮為酒精中毒，給予納洛酮、奧美拉唑和補(bǔ)液等治療6小時(shí)后仍未蘇醒。

　　上級(jí)醫(yī)師查房見(jiàn)患者仍呈中度昏迷狀態(tài)，雙瞳孔對(duì)光反應(yīng)差，右側(cè)Babinski征強(qiáng)陽(yáng)性，考慮合并腦卒中，復(fù)查CT證實(shí)為左側(cè)顳頂葉大面積腦梗死，改按腦梗死處理約2周后，患者逐漸清醒。

　　在臨床上，急性酒精中毒合并顱腦損傷、腦出血或腦梗死者并不少見(jiàn)。由于急性酒精中毒的意識(shí)障礙、煩躁、嘔吐等表現(xiàn)與腦卒中有很多相似之處，所以很容易延誤乃至遺漏其顱腦損傷或腦卒中的診斷。

　　有研究顯示，急性酒精中毒合并顱腦損傷的比例高達(dá)44.8%～62%，且遲發(fā)性顱內(nèi)出血較為常見(jiàn)[4]，而急性酒精中毒合并出血或缺血性腦卒中者也屢見(jiàn)不鮮。醉酒可致興奮、躁動(dòng)、血壓升高，進(jìn)而誘發(fā)腦出血，這比較容易理解；但相關(guān)研究顯示，急性酒精中毒合并缺血性卒中的幾率更高，約占到了68%，而這可能與急性酒精中毒所致的心血管功能受損、血小板和凝血系統(tǒng)功能紊亂，以及腦血管痙攣等相關(guān)[5]。

　　有分析顯示，約9.7%～32%的急性酒精中毒并顱腦損傷或腦卒中患者，在首次CT檢查時(shí)無(wú)明顯異常，但在隨后的動(dòng)態(tài)復(fù)查中顯示出遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦出血、或腦梗死的相應(yīng)表現(xiàn)，提示對(duì)急性酒精中毒患者應(yīng)加強(qiáng)觀察與隨訪，注意其有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查和復(fù)查[4，5]。

　　表現(xiàn)為頭暈、無(wú)力、站立不穩(wěn)的甲減

　　王先生，65歲。因反復(fù)頭暈、無(wú)力、站立不穩(wěn)4年，復(fù)發(fā)加重伴嘔吐2天入院。查體顯示其血壓為100/60mmHg，心率60次/分，神志清晰，反應(yīng)遲鈍，余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腦CT示腦萎縮。經(jīng)治醫(yī)生考慮為短暫腦缺血發(fā)作，給予活血化瘀等對(duì)癥治療，病情略好轉(zhuǎn)。

　　次日主治醫(yī)生查房見(jiàn)患者顏面及下唇浮腫、表情淡漠、全身皮膚干燥、粗糙，結(jié)合其反應(yīng)遲鈍、心率偏慢，以及反復(fù)發(fā)作的頭暈、無(wú)力等病史，考慮甲狀腺功能減退（甲減）可能。后經(jīng)甲狀腺功能檢測(cè)證實(shí)，并經(jīng)左甲狀腺素治療而愈。而該患者先后被多家醫(yī)院誤診長(zhǎng)達(dá)4年之久，可謂教訓(xùn)深刻。

　　甲減屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，發(fā)病率約為2.9/1000人，好發(fā)年齡在40至60歲之間。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且缺少特異性，所以常有誤診或漏診。

　　甲減患者的表現(xiàn)可涉及心血管、神經(jīng)、精神、消化、運(yùn)動(dòng)及內(nèi)分泌等眾多系統(tǒng)，且可能因記憶力減退、智力下降、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、頭暈、耳鳴、乏力、耳聾、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，而首先就診于神經(jīng)科，并被誤診、誤治。而一些以癡呆、木僵、甚至昏迷為主要表現(xiàn)的“甲減危象”患者更容易被誤診。

　　除上述癥狀外，可提示甲減的線索還包括血壓低、厭食、腹脹、便秘、肌肉疼痛無(wú)力、女性月經(jīng)過(guò)多和閉經(jīng)等。建議神經(jīng)科醫(yī)生面對(duì)此類患者時(shí)應(yīng)保持足夠的警惕，并及時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能等相關(guān)檢查。