你值班，急診送上來一個社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，他說病人情況比較差，病情較重，是個重癥肺炎。但比較差是多差？我們會介紹患者呼吸情況，血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，胸片怎樣，血?dú)夥治鼋Y(jié)果和血象如何等，但能不能有一個客觀的評分來表述CAP的病情嚴(yán)重程度？（比如0分是最輕微的，10分是最重的）有的。輕癥CAP僅需門診治療（雖然實(shí)際影響因素很多），而重癥患者則需要住院，甚至住ICU搶救。

　　2016年《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》明確介紹了幾種CAP病情嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)。應(yīng)用最為廣泛的是肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（PSI）和CURB-65評分這兩個系統(tǒng)。而我們很熟悉的由ATS和IDSA在2007年提出的M-ATS標(biāo)準(zhǔn)則旨在評價患者是否需要入住ICU。

　　肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）

　　這是第一個評估CAP病情嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)，美國人于1997年提出。PSI系統(tǒng)涉及病史（包括腫瘤、肝病、心衰、腦血管疾病、腎病等）、臨床（意識、呼吸、血壓、體溫、脈搏）和實(shí)驗(yàn)室檢查（血?dú)狻⒛蛩氐?、血鈉、血糖等）等共20項(xiàng)指標(biāo)，每一項(xiàng)指標(biāo)都有評分，把年齡加所有指標(biāo)得分總和進(jìn)行嚴(yán)重度分級，總共分為5個級別，前面三個級別（I、II、III）代表病情較輕，可在門診治療，后兩個分級（IV、V）需要住院治療。目前認(rèn)為這個系統(tǒng)對于判斷患者是否需要住院比較敏感，而且特異性較高，但缺點(diǎn)也很明顯，復(fù)雜，幾十個數(shù)據(jù)讓人眼花繚亂，在門急診及危重病例搶救等情況下使用不方便。

　　CURB-65評分

　　這是筆者個人最喜歡的評分標(biāo)準(zhǔn)，也是2016版CAP指南建議作為判斷是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)。該評分系統(tǒng)總共只有5個指標(biāo)，包括：意識障礙、尿素氮>7mmol/L、呼吸頻率≧30次/分，收縮壓<90mmHg或舒張壓≦60mmHg、年齡≧65歲。CURB-65中的C、U、R、B分別代表意識狀態(tài)、血尿素氮、呼吸頻率、血壓，65則代表年齡。這5個指標(biāo)，是從PSI評分系統(tǒng)中篩選出來的，滿足1項(xiàng)得1分，0-1分為低危，2分為中危，3-5分為高危，可順次分為門診治療、住院治療、入住ICU三個級別，當(dāng)然，指南明確指出任何評分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟(jì)情況、依從性等綜合判斷。

　　該評分系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)異常突出，簡單粗暴！無需過分依賴實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，而且容易記憶，能迅速在腦海中對患者病情進(jìn)行客觀評估。比如一個70歲的老年CAP患者，就診時呼吸急促（超過30次/分），四肢濕冷，測量血壓低，即使沒有任何化驗(yàn)結(jié)果，也能判斷已屬高危，警惕！事實(shí)上，即使我們不知道CURB-65評分，我們在判斷病情輕重時也是首先評估患者的生命體征，但讓評分系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來說話似乎更為客觀。本評分系統(tǒng)于2003年由英國胸科協(xié)會提出。研究已經(jīng)表明其在預(yù)測患者致死率和危險分層方面不弱于PSI評分，是不是有點(diǎn)Lessismore的感覺？雖然也有人認(rèn)為CURB-65評分用于急診CAP病情的評估準(zhǔn)確性較低，但這不影響它作為指南的首選推薦。

　　CRB-65評分

　　PSI太復(fù)雜，于是有了CURB-65。但CURB-65中的U（尿素氮）還是需要抽血化驗(yàn)得出，還是不夠簡便，于是，有人提出了CRB-65評分系統(tǒng)，很明顯，這是在CURB-65系統(tǒng)上去掉唯一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之后得出，2016年CAP指南推薦其用于不方便進(jìn)行生化檢測的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，只需要問年齡、看意識狀態(tài)、量血壓、測呼吸頻率就能得出客觀數(shù)據(jù)，這一切在短短幾分鐘之內(nèi)就可獲得，事實(shí)上幾乎所有的CAP病情嚴(yán)重度評分系統(tǒng)都含有這幾個項(xiàng)目，可以說這是基石項(xiàng)目。簡便是簡便了，但其效用如何呢？這么簡便的東西靠譜嗎？靠譜。不少質(zhì)量較高的研究已經(jīng)顯示CRB-65在預(yù)測30天病死率方面與CURB-65的敏感度和特異度近似。

　　另外，指南還介紹了CURXO評分系統(tǒng)、SMART-COP評分系統(tǒng)（2008年澳大利亞人提出）等，這兩個系統(tǒng)都需要用到胸片及血?dú)夥治龅闹笜?biāo)，比如酸堿度和（或）動脈血氧分壓等，其設(shè)計的初衷是為了更好地評估患者是否需要入住ICU。

　　重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)

　　提到了CAP的病情嚴(yán)重度評分，不得不提重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。美國ATS和IDSA在2007年的CAP指南中提出了重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，包括2條主要標(biāo)準(zhǔn)（機(jī)械通氣和感染性休克）和9條次要標(biāo)準(zhǔn)（包括呼吸頻率、氧合指數(shù)、意識障礙、血尿素氮、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、體溫等），認(rèn)為符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或任意3條次要標(biāo)準(zhǔn)則為重癥肺炎，需入住ICU治療。

　　2016年CAP指南重癥CAP的概念也源自上述，但稍簡便，指南認(rèn)為重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≧3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎。

　　粗略地講，上述主要標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)就是次要標(biāo)準(zhǔn)的綜合判斷。CAP患者需不需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣呢？本身就是觀察患者的總體呼吸情況（呼吸頻率、呼吸道分泌物、意識狀況、氧合、胸片等）來決定。所以更加具體可行的標(biāo)準(zhǔn)可能是次要標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槊恳粋€數(shù)據(jù)我們都能客觀得到。