卒中是多種病因的混合體，缺血性卒中占比最大，有大血管動脈粥樣硬化、心源性栓塞以及原因不明等多種病因，治療這種混合體的最有效的方法就是缺血再灌注，包括靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓、機械碎栓/取栓、急診血管造影和支架植入等。

　　靜脈溶栓治療是急性缺血性卒中治療的主體，4.5小時內(nèi)IVrt-PA治療具有良好的功能預(yù)后（定義為mRS為0-1）。機械取栓主要針對在選擇和近端動脈閉塞的急性缺血性卒中患者，已證明在部分或完全動脈再通中獲益，相比IVrtPA結(jié)局更好。但是不管哪種再灌注模式，早期再灌注與更好的臨床結(jié)果相關(guān)。

　　急性缺血新卒中治療中的常用術(shù)語

　　急性缺血性卒中：腦、視網(wǎng)膜、脊髓供血動脈閉塞導(dǎo)致局灶組織梗死及相應(yīng)的突發(fā)神經(jīng)功能缺損。

　　梗死核心：不可逆的嚴(yán)重缺血區(qū)域的氧氣和葡萄糖供血缺失和所造成的能量儲存耗竭、細(xì)胞壞死和空強化。

　　缺血半暗帶：缺血性核心的周圍，其特點是中度缺血和細(xì)胞功能障礙，但不是細(xì)胞死亡，用快速再灌注有可能是可逆性的。

　　改良Rankin評分（mRS）：一個尺度用于衡量卒中后殘疾（用序數(shù)分?jǐn)?shù)從0到6，0表示無癥狀或殘疾；1，有癥狀但無殘疾；2，輕度殘疾但不需要幫助；3，中度殘疾，在日常生活活動需要一些援助，但能夠獨立行走；4，中重度殘疾和不能走路或不能照顧身體的需求；5，重度殘疾，臥床不起，需要不斷的照顧；6，死亡）。

　　美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）：卒中后神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或缺失的定量測定，在多個領(lǐng)域，包括運動、感覺、視覺和語言功能，定量測量范圍從0-42分之間，分?jǐn)?shù)越高提示更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。

　　線圈取栓器：取栓裝置，從遠(yuǎn)端向近端；包裹著血塊和通過導(dǎo)管拉回來去除閉塞性血栓。

　　抽吸裝置：通過導(dǎo)管取栓系統(tǒng)，使用抽吸近端血栓來去除閉塞性血栓。

　　支架取栓器：取栓裝置，在閉塞部位通過支架擴張，在支架與血管壁之間的血栓俘獲后和血栓抽出后，當(dāng)支架通過導(dǎo)管移除時，允許血流即刻恢復(fù)。

　　缺血性卒中治療的挑戰(zhàn)

　　缺血半暗帶的存在或所有的缺血半暗帶組織，在無及時再灌注的情況下，注定是不可逆的梗死，從核心梗死區(qū)分真正半暗帶。

　　區(qū)分腦區(qū)的真正的半暗帶，有些腦區(qū)是低灌注但不是梗死的風(fēng)險（良性血管減少）。

　　當(dāng)應(yīng)用影像為基礎(chǔ)的這個概念選擇再灌注治療時，部分由于不準(zhǔn)確的測定真正的半暗帶和核心梗死體積而產(chǎn)生復(fù)雜的結(jié)果。

　　時間在缺血性卒中的地位

　　在整個缺血性卒中治療中，時間是最重要的。如果血管堵塞1分鐘，就有190萬個神經(jīng)元死亡，堵塞1秒鐘，神經(jīng)元死亡3.2萬個，所以，時間就是大腦。半暗帶是我們治療的目標(biāo)，而半暗帶與時間是密切相關(guān)的。急性缺血性腦卒中患者普遍存在半暗帶，不同患者缺血半暗帶的存活時間短至3小時，長至48小時不等，半暗帶存活比例隨時間流逝而減少。因此，發(fā)病后3h和4.5h內(nèi)的缺血性卒中患者溶栓治療入選存在差異：

　　3h入選標(biāo)準(zhǔn)：

　　—診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損；

　　—在開始治療之前癥狀發(fā)生<3h；

　　—年齡≥18歲。

　　4.5h入選標(biāo)準(zhǔn)：

　　—診斷為缺血性卒中，有可能的神經(jīng)功能缺損；

　　—在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5h之間。

　　相對排除標(biāo)準(zhǔn)：

　　—年齡>80歲；

　　—嚴(yán)重卒中（NIHSS>25）；

　　—口服抗凝劑，無論INR數(shù)值為何；

　　—同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。

　　溶栓與血管內(nèi)治療

　　單獨IVrtPA治療的效果并不是很理想，只有10%到15%的頸內(nèi)動脈閉塞血管再通，25%至50%的大腦中動脈近端閉塞血管再通，35%到40%的患者達(dá)到很好的效果（即，功能獨立性）。近端動脈閉塞（大腦中動脈和頸內(nèi)動脈）可能對單獨IVrtPA效果差。目前來看，近端動脈閉塞占1/3的AIS，如果沒有有效的再灌注，通常會導(dǎo)致更嚴(yán)重結(jié)局。所以，我們應(yīng)努力提高再通率超出了只用IVrtPA的可能，或用替代或輔助方法。2015年公布了一系列研究，一致顯示，在特殊篩選的患者中，以機械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益。但是患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)與溶栓治療不同。

　　急性缺血性卒中靜脈與血管內(nèi)再通治療的資格標(biāo)準(zhǔn)

　　排除標(biāo)準(zhǔn)

　　缺血性卒中治療患者的指南

　　符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（I類推薦；A級證據(jù)，同2013版指南）

　　滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推薦；A級證據(jù)，新推薦）：

　　—卒中前mRS評分為0分或1分；

　　—急性缺血性卒中，發(fā)病4.5h小時內(nèi)根據(jù)專業(yè)醫(yī)學(xué)協(xié)會指南接受了rtPA溶栓治療；

　　—梗死是由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致；

　　—年齡≥18歲；

　　—NIHSS評分≥6分；

　　—ASPECTS評分≥6分；

　　—可在6小時內(nèi)起始治療（腹股溝穿刺）

　　急性缺血性卒中早期再灌注策略

　　開通閉塞通道：靜脈溶栓；動脈溶栓、機械取栓；動-靜脈橋接；急診球囊擴張，血管支架；

　　建立側(cè)枝循環(huán)，促進血管新生；

　　管理模式：治療遷移；綠色通道；DTN。

　　總結(jié)

　　靜脈rtPA治療是有中度或重度殘疾的急性缺血性卒中、且發(fā)病4.5h內(nèi)的患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

　　使用支架取栓的介入治療可改善近端動脈閉塞的血管再通和臨床結(jié)果，超越單獨用IVrtPA治療或支持治療的可能。

　　應(yīng)努力加快再灌注治療在卒中管理的組織系統(tǒng)。

　　公共教育，有關(guān)卒中癥狀識別和使用緊急醫(yī)療服務(wù)的重要性仍然是最重要的。