產(chǎn)后抑郁癥是一種常見、致殘性、可治療的生育并發(fā)癥，對母親、嬰兒及其家庭均可造成沉重的影響。

　　任何針對產(chǎn)后婦女的診療場景中，均應(yīng)對女性的精神癥狀保持敏感；若存在心境低落或興趣缺失等抑郁核心癥狀，則應(yīng)開展全面的精神科評估。

　　臨床醫(yī)師應(yīng)警惕那些提示潛在雙相障礙或產(chǎn)后精神病的癥狀，因為針對這些狀況的治療不同于一般的產(chǎn)后抑郁。

　　產(chǎn)后抑郁的治療視癥狀及功能受損的嚴(yán)重程度而定。輕度抑郁可通過社會心理策略加以干預(yù)，包括同伴支持或非指導(dǎo)資訊等；針對中度抑郁，建議采用心理治療；藥物治療（SSRIs通常為一線治療）推薦用于嚴(yán)重抑郁或非藥物治療應(yīng)答不佳者，以及傾向于使用藥物的患者。

　　大部分SSRIs在乳汁中的藥物水平不及母體的10%，母乳喂養(yǎng)對于健康足月兒而言總體是安全的。

　　心理治療

　　產(chǎn)后抑郁癥的治療選擇應(yīng)視患者癥狀嚴(yán)重度及其功能狀態(tài)而定，如能否照料新生兒。輕中度癥狀通常無需轉(zhuǎn)診精神科即可處理，但如果患者對初始治療應(yīng)答不佳，或癥狀嚴(yán)重，尤其是存在傷害自己或他人的觀念、躁狂或精神病性癥狀時，則應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診至精神科。

　　治療產(chǎn)后抑郁的阻礙包括病恥感、污名化，以及一些更實際的問題，包括經(jīng)濟(jì)狀況不佳、難以轉(zhuǎn)運、需要照料孩子及缺乏專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。在初級保健機(jī)構(gòu)或產(chǎn)科設(shè)置精神衛(wèi)生服務(wù)點、提供培訓(xùn)或多團(tuán)隊協(xié)作有助于解決上述問題。

　　對于輕度抑郁患者，一些加強(qiáng)支持的社會心理干預(yù)，如同伴支持或非指導(dǎo)咨詢等可作為一線治療。一項針對5項臨床研究的薈萃分析顯示，相比于接受標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后醫(yī)療護(hù)理方案的患者，接受社會心理干預(yù)者在產(chǎn)后1年時處于抑郁狀態(tài)的比例更低（RR0.61;95%CI,0.39-0.94）。

　　對于中度抑郁患者，以及對社會心理干預(yù)應(yīng)答不佳的輕度抑郁患者，推薦采用正式的心理治療，著眼于生育這一過程所帶來的挑戰(zhàn)。大部分研究探討的是限定時間的結(jié)構(gòu)化心理治療，如認(rèn)知心理治療及人際治療，團(tuán)體或個體形式均可，為期12-16周。認(rèn)知行為治療聚焦于改變適應(yīng)不良的思維模式和/或行為，以促成情緒狀態(tài)的積極變化。人際治療則將心境與人際關(guān)系及生活事件聯(lián)系在一起，致力于改善人際關(guān)系，以促成患者從少女到為人母親的轉(zhuǎn)變。

　　一項匯總6項研究的系統(tǒng)綜述提示，認(rèn)知行為治療或人際治療的緩解率顯著高于常規(guī)治療，且兩種心理治療的效應(yīng)值相當(dāng)；另一項系統(tǒng)綜述則顯示，網(wǎng)絡(luò)社會心理干預(yù)針對產(chǎn)后抑郁癥的獲益與面對面治療相仿。

　　藥物治療

　　若單獨采用心理治療未能緩解癥狀，或癥狀嚴(yán)重需要快速治療，或患者本人傾向于用藥時，推薦開展抗抑郁藥治療。一項Cochrane系統(tǒng)綜述顯示，SSRIs治療產(chǎn)后抑郁癥的應(yīng)答率及緩解率均顯著高于安慰劑。目前尚缺乏比較藥物聯(lián)合心理治療和單用藥物治療的研究；在非產(chǎn)后人群中，聯(lián)合治療可能在功能轉(zhuǎn)歸方面帶來獲益。

　　大部分SSRIs可通過乳汁分泌，但其劑量低于母體的10%；對于接受母乳喂養(yǎng)的健康足月兒而言，此類藥物一般可以與哺乳兼容。盡管有關(guān)后代長期發(fā)育的數(shù)據(jù)較為缺乏，但在大部分情況下，無需勸阻正在服用抗抑郁藥的母親哺乳。然而，若母親在哺乳過程中存在困難，或缺乏睡眠已成為抑郁癥狀的持續(xù)因，臨床醫(yī)師也應(yīng)支持患者不再哺乳的選擇。

　　盡管SSRIs在經(jīng)由乳汁分泌方面存在一些差異，但考慮到抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險，通常不建議因哺乳更換抗抑郁藥。針對新發(fā)產(chǎn)后抑郁患者，通常推薦使用舍曲林作為一線治療，因為該藥進(jìn)入乳汁的量很小。鑒于已有超過50例個案報告稱，使用氟西汀或西酞普蘭哺乳時對新生兒幾無副作用，上述藥物也應(yīng)作為一線選擇。SNRIs和米氮平常用于SSRIs無效或患者既往對這些藥物產(chǎn)生積極應(yīng)答時；現(xiàn)有證據(jù)提示，這些藥物進(jìn)入乳汁的量同樣很小。然而，目前針對哺乳期婦女使用上述藥物的個案數(shù)少于50例，其安全性證據(jù)仍有限。既往有使用安非他酮時嬰兒發(fā)生驚厥的個案報告，故宜考慮選用其他抗抑郁藥（包括上述藥物）。一些更新的抗抑郁藥的哺乳安全性證據(jù)仍有限，故僅應(yīng)在其他藥物不可用或無效時使用。

　　考慮到潛在副作用，單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）很少用于產(chǎn)后抑郁癥患者。由于進(jìn)入乳汁的藥物劑量相對較高，且存在包括心臟風(fēng)險在內(nèi)的其他顧慮，一般避免針對產(chǎn)后抑郁患者使用三環(huán)類抗抑郁藥；此外，多塞平尚有發(fā)生嬰兒呼吸抑制、吸吮不足、肌張力低下及嘔吐的個案報告。

　　盡管目前尚缺乏有關(guān)產(chǎn)后抑郁治療時長的數(shù)據(jù)，但一般建議為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，抗抑郁藥治療應(yīng)維持6個月至1年，隨后逐漸減停。對于有抑郁復(fù)發(fā)史的患者，維持治療可能需要更長時間。

　　嚴(yán)重產(chǎn)后抑郁癥患者可能需要使用抗抑郁藥之外的其他藥物。針對嚴(yán)重焦慮和/或失眠，可臨時使用苯二氮?類藥物，直至SSRIs類藥物起效。伴有精神病性特征的抑郁患者可能需要聯(lián)用抗精神病藥。若患者對藥物治療應(yīng)答不佳，或存在活躍的自殺企圖及精神病性癥狀，可能需要住院和/或接受軀體物理治療（如電休克）。

　　其他治療

　　對于部分患者而言，激素水平的波動可能是觸發(fā)產(chǎn)后抑郁的原因，有研究探討了激素防治產(chǎn)后抑郁的效果。一項小規(guī)模研究顯示，雌激素透皮貼劑或可減少產(chǎn)后抑郁癥狀，但仍需進(jìn)一步研究；另一項研究中，一種合成孕激素可升高產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險。

　　一項納入14名產(chǎn)后抑郁患者的小規(guī)模隨機(jī)研究顯示，相比于偽刺激，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可顯著減輕產(chǎn)后抑郁，但同樣需要進(jìn)一步驗證。一些補(bǔ)充和替代治療，包括Ω-3脂肪酸、葉酸、S-腺苷甲硫氨酸、圣約翰草、光照治療、鍛煉、按摩、針灸均曾用于治療產(chǎn)后抑郁，但療效尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)。

　　尚不確定的領(lǐng)域

　　人們?nèi)孕韪嘤嘘P(guān)產(chǎn)后抑郁遺傳因素的證據(jù)；

　　相比于針對性尋找患者的策略，開展廣泛篩查的利弊仍有待澄清；

　　盡管目前的證據(jù)尚可令人放心，但各種抗抑郁藥進(jìn)入乳汁后究竟有何潛在副作用，仍需進(jìn)一步明確；

　　暴露于各種產(chǎn)后抑郁治療策略的孩子及家庭的長期轉(zhuǎn)歸需進(jìn)一步研究。

　　單純治療母親的抑郁或許并不足以改善母嬰關(guān)系；針對母嬰兩人、夫妻或家庭的治療是否更為有效，同樣是未知數(shù)。

　　結(jié)論及推薦

　　未經(jīng)治療的產(chǎn)后抑郁對母親、嬰兒及家人的健康均可造成影響。妊娠期女性應(yīng)獲取有關(guān)產(chǎn)后抑郁征象、癥狀及其影響的信息。每次與患者接觸時，圍產(chǎn)期醫(yī)療護(hù)理均應(yīng)將情緒和焦慮狀況納入詢問的范圍，此過程可借助簡易篩查工具。若明確診斷產(chǎn)后抑郁，應(yīng)告知患者所有的治療選擇。具體治療手段應(yīng)視病史、癥狀嚴(yán)重度、對功能的影響、患者個人喜好、專家意見及資源而定。

　　本文開頭的患者存在未經(jīng)治療的抑郁病史，且符合DSM-5圍產(chǎn)期抑郁癥發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊卟o自殺傾向及精神病性癥狀，抑郁嚴(yán)重度為中度?？烧J(rèn)真采集病史，評估既往精神癥狀、社會支持、與親密配偶的關(guān)系及其他生活應(yīng)激源，并檢查血紅蛋白水平及甲狀腺功能?？山o予患者同伴支持，同時也應(yīng)采用正式的心理治療，如人際療法或認(rèn)知行為治療，個人、團(tuán)體及線上形式均可。

　　若上述治療未能奏效，或患者本人傾向于藥物治療，則可考慮使用與哺乳不沖突的抗抑郁藥?？紤]到較好的哺乳安全性，一般推薦使用舍曲林，以50mg/d起始，1周后評估副作用及自殺風(fēng)險；若有必要，每2周加量50mg，日高量200mg，直至實現(xiàn)完全緩解。此后，藥物治療應(yīng)持續(xù)至少6-12個月，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。建議患者在癥狀重現(xiàn)時尋求醫(yī)療幫助。