在第二十七屆長城國際心臟病學(xué)會議上，蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的王洪巨教授結(jié)合臨床研究和指南，針對“老年人降壓是否需要更低的目標(biāo)”這一問題進(jìn)行了討論。

　　高血壓是一種增齡性疾病，隨著預(yù)期壽命的延長，罹患高血壓的老年人數(shù)量也隨之增長。國內(nèi)老年人的高血壓發(fā)生率高于50%；Framinghan研究中高齡老年人的高血壓發(fā)生率高達(dá)74%。然而，關(guān)于老年人的降壓治療目標(biāo)值，仍存在一些爭議。

　　一、老年高血壓的發(fā)病機(jī)制及臨床特點

　　1.老年高血壓的發(fā)病機(jī)制有以下特點：（1）大動脈順應(yīng)性減低；（2）總外周血管阻力升高；（3）腎臟排鈉能力減退；（4）腎血管阻力增大，局部RAS激活；（5）交感神經(jīng)系統(tǒng)α受體功能亢進(jìn)；（6）壓力感受器緩沖血壓能力減退與失衡。

　　2.老年高血壓的臨床特點包括：（1）大多數(shù)表現(xiàn)為單純收縮期高血壓；（2）伴隨疾病多（長期臥床、腫瘤、認(rèn)知障礙）、靶器官損傷嚴(yán)重、心腦血管并發(fā)癥多而且嚴(yán)重；（3）血壓波動明顯，晝夜節(jié)律消失（夜間非杓型）；（4）假性高血壓發(fā)生率高；（5）頑固性高血壓多，治療難度大。

　　二、研究回顧：老年高血壓患者降壓是否獲益？

　　近年來，人們進(jìn)行了很多降壓目標(biāo)值相關(guān)的研究探索：

　　INVEST研究發(fā)現(xiàn)：收縮壓＜120mmHg及舒張壓＜60mmHg不能為70歲以上患者帶來獲益，反而增加其風(fēng)險，即血壓水平與事件風(fēng)險之間的J型曲線。對于合并糖尿病的患者，很多RCT顯示強(qiáng)化降壓并無更多獲益，也可能有J曲線。

　　對3項非糖尿病慢性腎臟?。–KD）患者臨床試驗（n=2272）分析發(fā)現(xiàn)，較低的血壓目標(biāo)值（120-130/75-80mmHg）未能給CKD患者帶來更多獲益。

　　高齡老年高血壓患者是否需要進(jìn)行積極的抗高血壓治療？

　　STOP-Hypertension研究顯示，老年人（70歲～84歲）降壓治療可獲益，但其中80歲以上的老年人所占的比例很小，不能為高齡老年患者的降壓治療提供充分的證據(jù)。

　　INDANA薈萃分析顯示，為80歲以上患者實施降壓治療可以顯著降低心血管事件發(fā)生率，但其總死亡率卻有所增加。

　　HYVET研究是第一個針對80歲及以上老齡老年人的國際、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究；納入了3845例年齡≥80歲、收縮壓160-199mmHg/舒張壓＜110mmHg且簽署知情同意書的患者；主要終點為所有卒中（致死和非致死性）；隨機(jī)分為藥物治療組和安慰劑對照組。結(jié)果顯示，高齡老人降壓后，卒中等心血管風(fēng)險降低1/3，且總死亡率顯著降低（1/5）。HYVET研究的受試者為坐位收縮壓160-199mmHg和/或舒張壓90-109mmHg的患者，且健康狀況比較好，除外了6個月以內(nèi)發(fā)生卒中、癡呆或因健康狀況較差而需專人護(hù)理的患者。對于收縮壓140-160mmHg、或ISH合并舒張壓過低（＜70mmHg）以及健康狀況較差的高齡患者實施降壓治療時，由于缺乏臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍需謹(jǐn)慎，以防過度降壓出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和后果。HYVET研究的降壓治療目標(biāo)值為150/80mmHg。

　　三、指南演變：老年患者降壓目標(biāo)值的變更

　　2009ESH指南顯示，老年患者血壓降至150mmHg有明顯獲益，但無明確臨床證據(jù)支持老年降壓目標(biāo)值＜140mmHg。

　　2010中國高血壓防治指南指出，高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，從而最大程度的降低心血管并發(fā)癥與死亡風(fēng)險，推薦老年患者降壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg，如能耐受可降至＜140/90mmHg，≥80歲的老老年患者目標(biāo)值＜150/90mmHg，但未明確降至140/90mmHg以下是否有更大獲益。

　　2011版老年高血壓診斷與治療專家共識中，老年患者降壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg，如能耐受可降至＜140/90mmHg，同時強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義；合并其他疾?。ü谛牟?、糖尿病、腎臟疾病、卒中）的老年高血壓患者降壓目標(biāo)值尚不明確，建議進(jìn)行個體化治療、并強(qiáng)調(diào)分級達(dá)標(biāo)——＜80歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者降至＜130/80mmHg；≥80歲的高齡患者降至＜140/90mmHg。

　　2013年以來各國高血壓防治組織出臺了很多指南文件：

　　ESH/ESC指南推薦的整體降壓目標(biāo)為140/90mmHg，收縮壓高于160mmHg的老年患者血壓應(yīng)降至140-150mmHg，≥80歲且身體狀況良好者也可降至該水平。

　　美國兩個心臟協(xié)會聯(lián)合慢病協(xié)會頒布的指南推薦一般目標(biāo)值為140/90mmHg，較低的血壓目標(biāo)值對老年人及合并靶器官損傷患者可能更佳。

　　2014年JNC8指南推薦，≥60歲患者收縮壓≥150mmHg或舒張壓≥90mmHg時應(yīng)啟動藥物治療，目標(biāo)值為＜150/90mmHg；若藥物治療后＜140mmHg且耐受性良好、對健康和生活質(zhì)量無不良事件發(fā)生，治療無需調(diào)整。JNC8將病情復(fù)雜患者的處置空間留給醫(yī)生，對高血壓合并冠心病或心力衰竭治療無特別推薦，主要不是降壓，而是處理基礎(chǔ)病，醫(yī)生根據(jù)患者個體情況處理；選擇降壓藥物時需以改善心力衰竭預(yù)后作為重要考慮因素。

　　2015年美國高血壓合并冠心病治療指南推薦：≥60歲患者降壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg；合并冠心病、ACS及心衰患者降至＜140/90mmHg；冠狀動脈疾病、心梗后、卒中/TIA及合并外周血管病有可能從130/80mmHg獲益，但證據(jù)不充分；冠心病、糖尿病患者收縮壓很高而舒張壓低于60mmHg時，降壓速度不宜過快，以確?；颊呓祲韩@益的同時不出現(xiàn)不良癥狀。

　　通過上述回顧，我們發(fā)現(xiàn)不同指南均推薦一般降壓目標(biāo)值＜140/90mmHg，但老年高血壓患者的降壓目標(biāo)在值一直存在爭議，近年來趨向于＜150/90mmHg。

　　老年人放寬降壓目標(biāo)值的獲益和風(fēng)險如何？2015年ISH發(fā)布的新研究納入了1706例60歲以上患者（平均年齡72歲），受試者無糖尿病、卒中或腎病，在校正年齡、性別、種族和使用降壓藥后，收縮壓在140-149mmHg之間者的卒中風(fēng)險比血壓低于140mmHg者升高了70%。中國老年高血壓患者的不良預(yù)后主要是指卒中，放寬降壓目標(biāo)值將進(jìn)一步增加老年患者的卒中風(fēng)險。

　　小結(jié)

　　王洪巨教授總結(jié)道，一般人群的降壓目標(biāo)值＜140/90mmHg，而老年人的降壓目標(biāo)值仍需要更多隨機(jī)對照臨床試驗的驗證。對于＜80歲者，血壓降至＜140/90mmHg；≥80歲者，血壓降至150/90mmHg；DBP盡量不低于60mmHg；并根據(jù)伴隨疾?。ㄌ悄虿?、卒中，慢性腎臟病等）和患者狀況，使目標(biāo)值更加個體化。

　　總體來說，老年高血壓患者的降壓策略和目標(biāo)值應(yīng)個體化，多數(shù)老年患者需優(yōu)化聯(lián)合治療；初始降壓藥首選CCB類藥物；應(yīng)重視家庭血壓及動態(tài)血壓監(jiān)測，同時要監(jiān)測立位血壓，避免低血壓；降壓逐步達(dá)標(biāo)。