“十二五”應(yīng)當(dāng)是改革開放以來我國城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保制度中普遍受惠且受惠最多的時期。然而，“十二五”期間在涉及醫(yī)保制度內(nèi)涵發(fā)展的體制、機制等方面的改革進展差強人意，諸多深層次矛盾依然存在，應(yīng)該實現(xiàn)的目標(biāo)還沒有實現(xiàn)。這主要表現(xiàn)在如下幾個方面：

　　第一，體制短板。醫(yī)療保險改革以來的實踐證明，管理體制是否理順直接決定著醫(yī)保制度的合理設(shè)計、有效實施。盡管區(qū)域性的醫(yī)保管理體制經(jīng)過前幾年的持續(xù)推進，基本實現(xiàn)了市(地)級統(tǒng)籌，京津滬渝和寧夏實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，以市級為主的統(tǒng)籌層次基本適應(yīng)了現(xiàn)有經(jīng)濟社會發(fā)展水平，但城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保管理體制迄今仍然是影響甚至阻礙醫(yī)保制度走向成熟、定型的攔路虎。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制的改革目標(biāo)是黨的十八大、十八屆三中全會《決定》提出的“整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合”，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。但是，這個目標(biāo)沒能實現(xiàn)。從十八大至今，僅有山東、上海進行了制度整合，加上十八大之前先行整合的省份，實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的共有9個省級地區(qū)，其余22個省級地區(qū)依然處在制度分割、管理分離、資源分散狀態(tài)，導(dǎo)致科學(xué)性、公平性和資源效率“三受損”。從科學(xué)性看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的概念并不科學(xué)，因為它根本不是計劃經(jīng)濟時代合作醫(yī)療的翻版或升級，而是完全重構(gòu)的社會醫(yī)療保險。同時，在當(dāng)今世界，社會醫(yī)療保險制度也沒有按農(nóng)村和城鎮(zhèn)來劃分的，我國這么做，只是簡單地延續(xù)了傳統(tǒng)戶籍制度下的傳統(tǒng)叫法，它不符合這一制度的客觀規(guī)律。從籌資方式看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療不再是農(nóng)民之間的互助共濟，而是政府補助占了大頭，再稱“合作醫(yī)療”不符合實際;從其權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則、互助共濟的功能看，它符合社會醫(yī)療保險的特征;從統(tǒng)籌層次與范圍來看，它早已超越了計劃經(jīng)濟時代局限于鄉(xiāng)村的做法，而是完全走向了真正意義上的社會化。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一樣，屬于基本醫(yī)療保險制度，如果再延續(xù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的叫法，無論是基于學(xué)理還是基于法理，從概念到內(nèi)涵都說不通。從公平性看，醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割只會導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民保障水平、公共服務(wù)水平差距拉大，因為制度的統(tǒng)一性是公平性的前提與基石。抓住城鄉(xiāng)居民兩項醫(yī)保實現(xiàn)全覆蓋的契機推進整合，無疑是增進城鄉(xiāng)醫(yī)保公平性特別是增強農(nóng)民公平獲得感的必由之路。為此，我在“十一五”末曾提出：“從‘十二五’開始，應(yīng)該從普惠的目標(biāo)轉(zhuǎn)向公平的普惠，這個公平就落腳在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌上。只有通過城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度安排，才能逐步體現(xiàn)制度的公平性，并且在現(xiàn)在普惠的基礎(chǔ)上，使制度建設(shè)產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。”(見《中國醫(yī)療保險》2010年第12期《統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障體系發(fā)展戰(zhàn)略》)。令人遺憾的是這個愿望未能實現(xiàn)。從資源效率看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩套機制、兩套信息系統(tǒng)，不僅導(dǎo)致嚴(yán)重浪費，而且對制度實踐產(chǎn)生了扭曲效應(yīng)。例如，在9個省份實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的情況下，重復(fù)參保、政府重復(fù)補助的人數(shù)有所減少，但估計全國仍有7000萬人左右重復(fù)參保，按2015年人均補助380元計算，政府重復(fù)補助一年就高達266億元。再如信息系統(tǒng)建設(shè)，一個地區(qū)級城市的投入高達6000萬元甚至更多，各地區(qū)因管理分割而重復(fù)建設(shè)，既造成了巨大浪費，亦為以后制度整合、信息系統(tǒng)整合埋下了隱患。不僅如此，由于缺乏統(tǒng)一監(jiān)管，醫(yī)患合謀損害醫(yī)保基金的現(xiàn)象層出不窮。《人民日報》就曾在2015年8月17日披露，在貴州部分地區(qū)，從縣醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室再到私立醫(yī)院均查出存在套騙新農(nóng)合資金的行為，甚至醫(yī)患合謀騙保，出現(xiàn)了塌方式集體淪陷。如六盤水市，抽查定點醫(yī)療機構(gòu)135家，發(fā)現(xiàn)存在涉嫌套取新農(nóng)合基金及基金管理不規(guī)范的有107家，高達76.30%;安順市抽查定點醫(yī)療機構(gòu)41家，均不同程度存在套取新農(nóng)合資金的行為，問題查出率達100%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管缺位是導(dǎo)致新農(nóng)合資金頻遭蠶食的重要原因，而管理體制不統(tǒng)一又是造成監(jiān)管不到位的重要原因。綜合考量，體制分割及其導(dǎo)致的制度分割、資源分割、信息分割等事實上已經(jīng)成為全民醫(yī)保向公平、效率、可持續(xù)發(fā)展邁進的最大短板，也是“十二五”期間醫(yī)保改革的最大遺憾。第二，機制短板。突出問題有三：一是籌資機制不穩(wěn)定、不規(guī)范。規(guī)范性缺失，隨意性泛濫，財政應(yīng)撥不撥、經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)征不征、參保單位應(yīng)繳未繳的現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重。據(jù)審計署2012年審計結(jié)果顯示：13個省本級、144個市本級和1099個縣565.31億元財政補助資金未及時足額撥付到位;5個省本級、21個市本級和102個縣征收機構(gòu)應(yīng)征未征社會保險費32.55億元;6個省本級、24個市本級和70個縣征收機構(gòu)擅自減免社會保險費27.07億元;31個省本級、274個市本級和1214個縣的參保單位和個人通過少報繳費基數(shù)等方式少繳社會保險費98.70億元;4個省本級、19個市本級和82個縣隱瞞欠費79.14億元;3個省本級、2個市本級和5個縣擅自核銷欠費6183萬元;12個省本級、84個市本級和436個縣欠繳保費370.76億元;1個省本級、12個市本級和48個縣未按規(guī)定辦理補繳社會保險費10.12億元;2個省本級、21個市本級和246個縣未及時發(fā)放社會保障待遇或報銷醫(yī)療費用13.34億元;所有這些均涉及到醫(yī)保。此外，有的部門、地方還將基本醫(yī)保基金用于建立大病保險、購買商業(yè)保險或建立長期照護保險，這種做法顯然并不符合《社會保險法》的規(guī)范。二是權(quán)利義務(wù)不對等，制度之間不協(xié)調(diào)。以2014年為例，非私營單位職工年人均收入56339元，私營單位年人均收入36390元，兩者年平均收入為46364元，按2%繳納醫(yī)保費，2015年職工個人應(yīng)繳納927元;居民醫(yī)保2015年財政人均補助380元，大多數(shù)地方按財政補助標(biāo)準(zhǔn)的30%征收個人醫(yī)保費，全年個人應(yīng)繳費114元，僅相當(dāng)于職工個人年繳費額的12%。但實施城鄉(xiāng)居民大病保險后，居民享受的待遇與職工相差無幾。2014年職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例平均為80%，而居民同比為75%，最高支付限額有的地方居民醫(yī)保高于職工醫(yī)保(寧夏職工基本醫(yī)保為5萬元，居民基本醫(yī)保最低檔6萬元)。這對職工醫(yī)保形成沖擊，山東、江蘇等地已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員紛紛中斷職工醫(yī)保，轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保，導(dǎo)致參保機制不穩(wěn)定。造成這種現(xiàn)象的原因是職工醫(yī)保中退休人員不繳費，加之個人賬戶基金的無法調(diào)劑，致使職工基本醫(yī)療保險制度出現(xiàn)危機。這種權(quán)利義務(wù)不對等、制度之間不協(xié)調(diào)，直接影響到了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。三是重特大疾病保障機制缺失。全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)是我國社會醫(yī)療保險的基本方針，但因補充層次特別是商業(yè)健康保險發(fā)展滯后，基本醫(yī)保的功能被不恰當(dāng)?shù)胤糯?，劃撥基本醫(yī)?；鹳徺I商保機構(gòu)的大病保險服務(wù)，實際上讓商業(yè)保險分割了醫(yī)保制度的一部分基金(因保險公司要計提管理費或賺取微利)。從目前的實踐來看，大病保險不是一個單獨的補充保障層次，只是現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度的“第二次報銷”，它既未壯大整個醫(yī)?；穑辔凑嬲肷虡I(yè)保險機制，從而在實踐中受到了質(zhì)疑。只有深圳市由政府和個人共同籌資建立的地方補充醫(yī)療保險、青島市由財政出資實施的特藥特材醫(yī)療救助、杭州市由政府和職工個人共同籌資并由財政兜底實施的重大疾病保障、成都市由個人繳費包括職工和城鄉(xiāng)居民的大額醫(yī)療互助補充保險等，這些地方的特點是在參保方式上實行自愿原則，在籌資上強調(diào)個人承擔(dān)義務(wù)，在待遇享受上實行個人申報、專家評審，主攻災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險，較好地滿足了百姓的訴求和期待，后顧之憂基本消除，安全預(yù)期普遍增強。反觀大病保險，其放棄權(quán)利義務(wù)對等原則的籌資機制、不分貧富和費用高低的粗放式補償方式、一刀切的“被參保”方式，再加上某些地方因手工操作而不能即時結(jié)算所導(dǎo)致的半月至數(shù)月的漫長報銷周期等，讓人們難有安全預(yù)期。因此，從全國范圍來看，我國重特大疾病醫(yī)療保障機制仍然處于缺失狀態(tài)，目前依靠商業(yè)保險來承辦全國人民的大病保險亦非真正出路。四是相關(guān)配套機制不配套。如“三醫(yī)聯(lián)動”機制、醫(yī)藥市場定價機制、醫(yī)保談判團購機制和醫(yī)保支付制度改革等一直未能夠跟上，有的極不協(xié)調(diào)，有的尚未破題，建機制的任務(wù)更艱巨。

　　第三，法制短板?！渡鐣ｋU法》的頒布與實施，為建立健全社會保險法律、法規(guī)體系奠定了基本法律基礎(chǔ)，存在的短板在于缺乏細(xì)化的規(guī)定：一是與醫(yī)療保險相關(guān)的配套法規(guī)和實施細(xì)則沒有及時跟進，導(dǎo)致醫(yī)保領(lǐng)域的改革實踐執(zhí)行無據(jù);二是這部法律中的部分條款執(zhí)行成本高，且參保風(fēng)險、基金風(fēng)險、行政風(fēng)險較大，又缺乏規(guī)避和化解這些風(fēng)險的具體政策，導(dǎo)致地方不敢積極推行，如醫(yī)療保險、工傷保險基金先行支付后，其追償基本上耗時耗力無效果;三是缺乏從上至下的執(zhí)法監(jiān)督檢查體系，導(dǎo)致執(zhí)行不到位。還有的條款在實施中發(fā)現(xiàn)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，為法律的實施帶來了困難。《社會保險法》已經(jīng)頒布了五年，迄今尚未出臺醫(yī)療保險方面的法規(guī)，導(dǎo)致法律規(guī)定的醫(yī)保原則無法全面得到貫徹落實。這種情況一方面與立法時的粗放有關(guān)，另一方面也與醫(yī)療保險制度改革的深化和制度的成熟度相關(guān)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險處在分割狀態(tài)就是制定專門的社會醫(yī)療保險法規(guī)的攔路虎。因此，法律與改革實踐是一個相互促進、相互制約的關(guān)系，形成健全的法律體系，離不開深化改革，對醫(yī)療保險而言，就是要加快推進城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，把管理體制定下來，為完善醫(yī)療保險的法律法規(guī)創(chuàng)造條件。

　　詳見《中國醫(yī)療保險》15年第12期9頁如果您想訂閱本刊、查閱最新發(fā)刊信息及精編內(nèi)容，或向我社投稿、與我們?nèi)〉寐?lián)系等，請在微信公眾號界面使用底部菜單功能。

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