2016年10月13日，第二十七屆長城國際心臟病學(xué)會(huì)議在京召開。會(huì)上，來自解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科的駱雷鳴教授做了題為“心衰合并腎臟損害的診斷與治療”的精彩報(bào)告。

　　一、心腎協(xié)作與心腎共病

　　心腎作為循環(huán)系統(tǒng)中的兩個(gè)重要器官，相互關(guān)聯(lián)的密切程度再?zèng)]有哪兩個(gè)器官能夠比擬。心臟與腎臟相互協(xié)作、補(bǔ)充、互助，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，心腎共病診療、預(yù)防一體化的理念已經(jīng)形成。心腎一損俱損、存亡與共，臨床上需要對(duì)心腎共病（聯(lián)合損害）進(jìn)行早期篩查、識(shí)別，確定病程及分型，判斷轉(zhuǎn)歸及惡化，采取預(yù)防或干預(yù)措施。

　　2014年的美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）報(bào)告顯示，各類心血管病（缺血性心臟病及心源性猝死等）合并慢性腎病（CKD）的比例遠(yuǎn)高于未合并慢性腎病的患者，即任何心臟病患者合并腎病的可能性都高于單純罹患心臟病患者。

　　二、CKD診斷分期、危險(xiǎn)分層及腎損害相關(guān)概念

　　2009年美國腎臟病基金會(huì)（KDIGO）公布的腎病危險(xiǎn)分層指標(biāo)建議通過腎小球?yàn)V過率（GFR）及尿白蛋白進(jìn)行分層，共同評(píng)價(jià)CKD的不良轉(zhuǎn)歸。大家最熟悉的生物標(biāo)志物是血漿肌酐，肌酐對(duì)評(píng)價(jià)慢性腎病是有重要意義的，但是它受到肌肉含量、年齡和代謝狀態(tài)的影響，因此以肌酐為基礎(chǔ)估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）取代了肌酐，成為了更廣泛的應(yīng)用指標(biāo)。特別是對(duì)慢性病程的患者，eGFR已經(jīng)可以用于評(píng)價(jià)急慢性心衰患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，其預(yù)測精確度遠(yuǎn)高于血漿肌酐。同時(shí)與腎臟代謝的一些指標(biāo)（例如BUN）除了受到小球?yàn)V過率的影響，還受到神經(jīng)內(nèi)分泌活化和蛋白分解代謝的影響，因此它們反映腎臟情況的功能并不完整，但能夠完整的反映心衰患者的預(yù)后，是良好的預(yù)測指標(biāo)。此外，胱抑素c正在逐漸代替肌酐成為估算小球?yàn)V過率的指標(biāo)，具有良好的預(yù)測價(jià)值，但在評(píng)價(jià)急性心衰患者短期腎功能惡化方面的作用不是很顯著；還有中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白、腎臟損傷分子及NAG酶，能夠反映腎小管損害，對(duì)心衰預(yù)后也有一定預(yù)測價(jià)值。微量白蛋白檢測也是一種重要的評(píng)價(jià)手段。

　　三、急性腎損傷（AKI）定義

　　2011年KDIGO指南推薦，應(yīng)采用肌酐和尿量作為主要指標(biāo)，符合以下情況之一即診斷AKI：

　?。?）48小時(shí)內(nèi)，肌酐上升≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）（絕對(duì)）；

　　（2）7天之內(nèi)，肌酐上升≥1.5倍基礎(chǔ)值（相對(duì)）；

　?。?）尿量減少，＜0.5ml/（kg？h），且持續(xù)6小時(shí)以上。

　　更適用于心內(nèi)科的定義是腎功能惡化（WRF），與AKI很相似：

　　肌酐上升＞0.3mg/dl（絕對(duì)值）

　　肌酐上升＞26.5μmol/L或肌酐上升＞25%（絕對(duì)或相對(duì)值）

　　肌酐上升＞26.5μmol/L及肌酐上升＞25%（絕對(duì)+相對(duì)值）

　　肌酐上升≥1.5倍基線值（相對(duì)值）；

　　與AKI不同的是，WRF的時(shí)間范疇相對(duì)較寬，可以是3天、7天甚至是出院前。

　　四、心腎綜合征與急性心衰腎功能惡化（WRF）

　　心腎綜合征定義最早是由2008年的意大利威尼斯會(huì)議提出，2010年得到公認(rèn)，為整體性評(píng)估心腎研究提供了指導(dǎo)思路?，F(xiàn)在分為5期，應(yīng)用最多的是I型心腎綜合征，即急性心衰過程中的腎功能惡化，其評(píng)價(jià)體系及標(biāo)準(zhǔn)都較完整。

　　在急性心衰患者中，肌酐＞0.3mg/dl或＞25%即可診斷為WRF。WRF可以發(fā)生在心衰早期或晚期，可以是一過性，也可以是持續(xù)性的；WRF與心衰預(yù)后有著非常密切的關(guān)系，是由動(dòng)脈系統(tǒng)壓力、心排量不足及多種因素所致。急性心衰患者的腎功能惡化發(fā)生率在20%~40%之間，20%左右的ACS患者也存在新發(fā)腎功能惡化。

　　WRF在入院初期的發(fā)生率更高，但是有延遲效應(yīng)，很多患者在出院前還可能發(fā)生腎功能惡化。早期腎臟可以通過代償機(jī)制（出球動(dòng)脈收縮）維持小球?yàn)V過壓，但失代償以后小球?yàn)V過率進(jìn)一步的下降。除動(dòng)脈灌注不足以外，靜脈系統(tǒng)的淤血和壓力增高也是導(dǎo)致跨腎濾過壓下降的主要原因，包括右心功能不全、肺動(dòng)脈高壓及肺動(dòng)脈返流。

　　五、心腎共病的治療原則

　　急性心衰患者發(fā)生腎功能惡化的前提是水鈉潴留、水分負(fù)荷過多或異常分布，所以利尿劑是非常重要的治療手段。就目前所知，無論是袢利尿劑、小劑量多巴胺還是超濾，均無法改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。ACEI/ARB的使用受到腎功能下降的限制；LCZ696可能對(duì)未來慢性心衰患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。利水劑托伐普坦類藥物顯示出了良好的前景；作為聯(lián)合用藥的選擇之一，重組BNP對(duì)脫除過多水分也有重要的意義；血管擴(kuò)張劑（例如硝酸酯類藥物）對(duì)腎功能惡化沒有負(fù)面影響，但是正面作用也不明顯，可改善臨床癥狀；袢利尿劑對(duì)急性期治療有重要作用，但有很多問題值得思考，例如彈丸式注射還是持續(xù)性注射，大劑量還是小劑量；當(dāng)發(fā)生利尿劑抵抗時(shí)，公認(rèn)的應(yīng)對(duì)方法是聯(lián)合使用多重利尿劑，包括具有利尿劑量的螺內(nèi)酯、噻嗪利尿劑和袢利尿劑，這樣的聯(lián)合用藥可能改善心衰患者的預(yù)后。

　　心衰患者對(duì)袢利尿劑的反應(yīng)降低，包括血漿濃度上升緩慢，峰濃度下降，曲線下面積顯著減少；合并CKD時(shí)，此類藥物的效應(yīng)進(jìn)一步下降，需要增加用藥劑量，改口服為靜脈，改彈丸注射為持續(xù)性注射；聯(lián)合不同類型的利尿劑（噻嗪、醛固酮拮抗劑、重組BNP、AVP受體拮抗劑、奈西利肽）；糾正酸中毒；小劑量多巴胺及茶堿，以及含有利尿因子的新鮮血漿。

　　作為一種有創(chuàng)治療技術(shù)，超濾的利尿效果并不優(yōu)于袢利尿劑，也沒有明顯改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，但可以作為清除水分負(fù)荷過重的方法之一。很多學(xué)者推薦應(yīng)用袢利尿劑加伐普坦類藥物及利鈉肽家族藥物，這對(duì)平衡和保護(hù)急性心衰患者的腎功能有重要意義，因此我們說心衰治療已經(jīng)進(jìn)入了聯(lián)合脫水時(shí)代，早期進(jìn)行脫水治療較晚期脫水能夠帶來更多獲益。

　　總結(jié)

　　心衰與體液潴留（水腫）互為因果，，形成惡性循環(huán)，決定了患者預(yù)后。清除體液潴留并非易事，特別當(dāng)合并低鈉血癥、細(xì)胞水腫時(shí)。傳統(tǒng)利尿劑利弊凸顯，受多因素制約。心衰的脫水治療迎來多機(jī)制、多靶點(diǎn)利尿劑聯(lián)合應(yīng)用的新時(shí)代，聯(lián)合袢利尿劑、噻嗪利尿劑、保鉀利尿劑-利尿劑量、AVP-V2受體拮抗劑、重組利鈉肽、腦啡肽酶抑制劑；甚至一部分頑固性水腫，小劑量皮質(zhì)激素有效。