1996年，美國食品和藥物管理局的基于美國國立神經(jīng)病與卒中研究院的一項RCT研究（NINDS）實驗的結(jié)果批準靜脈（rt-PA）治療急性缺血性卒中。自此，rt-PA成為缺血性卒中治療的“圣杯”。目前，rt-PA已成為所有符合條件的4.5小時內(nèi)卒中患者治療的急性中風的標準化治療。

　　然而，靜脈溶栓領(lǐng)域已停滯了近20年。2015年關(guān)于缺血性卒中的治療方式出現(xiàn)了重大突破，五項RCT試驗一致顯示，除了最佳的藥物治療外，血管內(nèi)取栓治療（用或者不用靜脈rt-PA）可以改善急性前循環(huán)卒中近端血管閉塞患者的結(jié)局[1-5]。有趣的是，對于接受rt-PA患者預后和未接受rt-PA患者預后的差異性，匯總這五個隨機試驗數(shù)據(jù)的薈萃分析并沒有表現(xiàn)差異。所以取栓前是否有必要進行靜脈溶栓是個懸而未決的問題。

　　一些批評者認為，血管內(nèi)治療的患者比例較少，只適用于少部分先進醫(yī)療系統(tǒng)，所以探討這個問題本身使無關(guān)緊要的。但是，最近的臨床試驗的陽性結(jié)果大力推動了很多國家地區(qū)的機械取栓技術(shù)。瑞士約有高達20%的卒中患者能被送到有取栓資質(zhì)和條件的單位?，F(xiàn)整理匯總關(guān)于急性缺血性卒中患者直接進行急性血管內(nèi)治療的相關(guān)證據(jù)：

　　1.rt-PA對大血管閉塞和大部分血栓較大患者治療再通率較低。雖然靜脈溶栓比機械取栓進行得早，可能會使得血管再通或者梗死部位再灌注，避免了后續(xù)的取栓。然后，最近里程碑式的研究數(shù)據(jù)顯示，只有5%-10%的病人在取栓前獲得了血管再通。再灌注率取決于血管阻塞的部位，頸內(nèi)動脈（ICA）閉塞再通比例很低，而大腦中動脈（MCA）的M2段閉塞再通率較高。

　　2.靜脈溶栓可能方便后續(xù)取栓，但是也可能導致更少的支架取回裝置的通過[6]。

　　3.rt-PA使得血栓從近端血管向遠端血管遷移，進入小血管或者微血管結(jié)構(gòu)，不再適合取栓。

　　4.急性血管內(nèi)取栓受眾廣：（1）IVrt-PA時間窗窄，大大限制其使用范圍。（2）入院后使用抗血小板劑和肝素是24小時內(nèi)靜脈溶栓的禁忌，但是對血管內(nèi)介入治療卻潛在獲益；更是血管內(nèi)治療后支架置入的明確獲益[7]。

　　5.很多嚴重卒中和大血管閉塞患者有絕對或相對的rt-PA禁忌（覺醒后卒中、臨界的高凝狀態(tài)、高血壓和高血糖水平），這使得這些患者ICH的風險增加。

　　6.取栓之前的IVrt-PA延誤了血管內(nèi)治療的時間，尤其對那些可以快速轉(zhuǎn)運進行血管內(nèi)治療的中心，更是延誤手術(shù)。實際初始分流到初級卒中中心的IVrt-PA的管理可能會延遲患者轉(zhuǎn)移到綜合卒中中心進行取栓術(shù)治療。如果既適合IVrt-PA又適合取栓適應證的患者首先被送到一個初級卒中中心，那么可能會降低取栓手術(shù)率并延遲從癥狀發(fā)作到腹股溝穿刺的時間。即使一些手術(shù)做得很好的高通量中心（14個月，283例機械取栓），依然導致導致從影像學檢查到腹股溝穿刺的平均32分鐘延遲[8]。從腦卒中發(fā)病到最后再灌注時間每增加1小時，術(shù)后良好的臨床結(jié)果的概率下降38%。由IVrt-PA導致延遲手術(shù)的這一臨床試驗結(jié)果在高患者流量綜合卒中中心非常明顯，低流量綜合卒中中心的延遲可能會更長一些。

　　7.在醫(yī)療費用相當大的影響：如果單獨取栓和溶栓后在取栓的效果一致，溶栓無益于近端血管閉塞患者的治療，那就不必要地增加治療成本[9]。

　　8.IVrt-PA本身帶來的問題：（1）可能存在威脅生命的嚴重副作用：口舌血管性水腫、低血壓和過敏反應。(2)可能增加顱內(nèi)出血的風險。一些數(shù)據(jù)表明，IVrt-PA+機械取栓與取單純機械取栓相比，出血的趨勢更明顯。

　　目前證據(jù)

　　目前一些研究比較了兩組治療后患者90天功能獨立的比例：

　　溶栓+取栓（48%-68%）VS單獨取栓（42%–59%）[10-13]，兩組間預后并沒有統(tǒng)計學差異，并且這些數(shù)據(jù)的Meta分析中再次得到了確認[14]。但是因為入組這些研究單獨機械取栓的患者均有溶栓禁忌癥，所以我們很難得出一個直接的比較。

　　直到最近，2項研究直接比較了聯(lián)合溶栓和取栓VS符合溶栓指證患者的單獨取栓這兩種治療方式的臨床和影像學結(jié)果[7，8]。這兩個研究結(jié)果提示，橋接溶栓和直接取栓兩組的患者預后并沒有差異，并且橋接患者組的出血風險比直接取栓組趨于更高。

　　展望

　　rt-PA依然是4.5小時內(nèi)卒中患者的標準化治療。然而，目前的證據(jù)或許提示，直接的機械取栓和橋接治療等效。取栓前是否有必要溶栓是個重要話題，這個問題的答案可能從兩個方面改變?nèi)虻淖渲泄芾砟Ｊ?。第一，對于大血管閉塞患者，或許可以直接將患者送到綜合卒中中心直接取栓；第二，成本效益分析更支持直接取栓，避免了不必要的t-PA費用。

　　目前時間窗內(nèi)卒中病人進行靜脈溶栓是基石，急性大血管閉塞直接介入治療需要大樣本、多中心的RCT研究證實。