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挑戰(zhàn)直覺:抗抑郁藥療效不佳之后

2016-12-08 來源:醫(yī)脈通精神科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:對(duì)于任何一種抗抑郁藥而言,總有30-50%的患者在治療后應(yīng)答不佳。因此,接下來的臨床決策具有重要意義。一般而言,推薦的第二步包括增效治療(尤其是鋰鹽及非典型抗精神病藥)、兩種抗抑郁藥聯(lián)合、抗抑郁藥加量、電休克及各種心理治療等,以及換用另一種抗抑郁藥。

  一種抗抑郁藥足量治療2周以上應(yīng)答不佳時(shí),換用另一種抗抑郁藥的情況十分常見;然而事實(shí)上,這一做法并無強(qiáng)有力的證據(jù)支持。

  本次納入8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究、1627名患者的薈萃分析顯示,更換抗抑郁藥在療效上并不顯著優(yōu)于維持原治療,不應(yīng)作為第一選擇。

  對(duì)于任何一種抗抑郁藥而言,總有30-50%的患者在治療后應(yīng)答不佳。因此,接下來的臨床決策具有重要意義。一般而言,推薦的第二步包括增效治療(尤其是鋰鹽及非典型抗精神病藥)、兩種抗抑郁藥聯(lián)合、抗抑郁藥加量、電休克及各種心理治療等,以及換用另一種抗抑郁藥。

  臨床實(shí)踐中,由于第一種抗抑郁藥療效不佳而更換抗抑郁藥的情況再常見不過。觀察性研究顯示,換藥之后患者的情況似乎更優(yōu);然而,很多對(duì)照研究則未得到類似結(jié)果。2007年5月,德國(guó)研究者開展了一項(xiàng)Meta分析,以探討更換抗抑郁藥后的轉(zhuǎn)歸。研究者共納入了3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,這3項(xiàng)研究沒有一項(xiàng)提示換藥后的臨床轉(zhuǎn)歸顯著優(yōu)于維持原治療,匯總結(jié)果可想而知。

  考慮到研究證據(jù)仍在增加,9年后,同一組研究者再次開展了meta分析。研究于12月6日在線發(fā)表于TheJournalofClinicalPsychiatry(影響因子5.408)。

  研究者對(duì)幾大常用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了檢索;所納入的研究中,這些成年抑郁癥患者首先對(duì)抗抑郁藥單藥治療應(yīng)答不佳(標(biāo)準(zhǔn)或更高劑量下治療至少2周,量表減分<30%),后被隨機(jī)分入換藥組或維持原治療組?;诰S持原治療組是否允許加量,研究者開展了兩輪分析:

  狹義分析:不允許加量,仍維持應(yīng)答不佳時(shí)的劑量;

  廣義分析:可加量,也可不加。

  研究者評(píng)估了偏倚風(fēng)險(xiǎn),并使用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析,并使用量表減分的標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)作為主要轉(zhuǎn)歸。研究次要轉(zhuǎn)歸包括緩解、應(yīng)答及耐受性等。

  從最初的4,841篇題錄中,研究者最終納入了4項(xiàng)「狹義」研究和另外4項(xiàng)「廣義」研究(如下表,點(diǎn)擊查看大圖),相當(dāng)于接受嚴(yán)格分析和寬松分析的研究分別為4項(xiàng)和8項(xiàng)。這些研究于2001-2014年間開展,隨訪時(shí)間4-12周,均換用了另一種類的抗抑郁藥(如SSRI換用SNRI,SNRI換用SSRI等),采用HDRS或MADRS作為療效評(píng)估工具。在這一過程中,為了解檢索到的研究是否滿足本次分析的入組及排除標(biāo)準(zhǔn),研究者通過電子郵件聯(lián)系了其中5項(xiàng)研究的作者。

  主要結(jié)果

  狹義分析

  主要轉(zhuǎn)歸方面,4項(xiàng)研究中,沒有一項(xiàng)顯示換藥在療效上顯著優(yōu)于維持原治療,反而有一項(xiàng)研究提示維持原治療顯著優(yōu)于換藥(SMD=-0.95[95%CI,-1.51~-0.38],P=0.001)。匯總來看,換藥在數(shù)值上略微劣于維持原治療,但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且研究異質(zhì)性較高(I2=77.8%)。

  次要轉(zhuǎn)歸(緩解和應(yīng)答)的情況基本同上,但異質(zhì)性稍弱。

  廣義分析

  主要轉(zhuǎn)歸方面,8項(xiàng)研究中,5項(xiàng)研究提示換藥前后并無顯著差異,2項(xiàng)研究提示換藥顯著劣于維持原治療,而一項(xiàng)發(fā)表于國(guó)內(nèi)某期刊的中國(guó)研究則報(bào)告稱,換藥顯著優(yōu)于維持原治療(SMD=1.25[95%CI0.77-1.74],p<0.001)。本項(xiàng)薈萃分析的作者向中國(guó)研究者索要完整數(shù)據(jù)后,中國(guó)研究的作者意識(shí)到其結(jié)果存在錯(cuò)誤;本項(xiàng)分析所使用的為修正后的數(shù)據(jù),因而與發(fā)表版本存在出入。經(jīng)過匯總8項(xiàng)研究,換藥與維持原治療在主要轉(zhuǎn)歸方面無顯著差異。

  次要轉(zhuǎn)歸結(jié)果與之類似。

  耐受性

  因不良反應(yīng)脫落:5項(xiàng)研究報(bào)告了受試者由于不良反應(yīng)而脫落的比例。Ferreri等開展的研究中,33名換藥患者中有8人因不良反應(yīng)脫落,而38名維持原治療的患者無一人脫落(p=0.028)。另外4項(xiàng)研究中,兩組的脫落率并無顯著差異。經(jīng)過匯總,維持原治療在數(shù)值上優(yōu)于換藥,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

  全因脫落:7項(xiàng)研究報(bào)告了全因脫落率。Roma等開展的研究中,維持原治療組全因脫落率顯著高于換藥組;其他6項(xiàng)研究中,兩組無顯著差異。

  討論

  首先需要看到,本次分析總共僅納入了8項(xiàng)研究,此方面數(shù)據(jù)的稀缺與其臨床意義并不匹配。匯總結(jié)果與9年前相似:換藥并不能帶來顯著優(yōu)于維持原藥物治療的獲益。

  臨床實(shí)踐中,可能會(huì)有醫(yī)生發(fā)現(xiàn),換藥后患者的病情確實(shí)大有起色。針對(duì)這一情況,一種可能在于對(duì)比并不嚴(yán)謹(jǐn):與換藥后相比較的是治療尚未起效的階段,若不換藥,此時(shí)原藥物也有可能已經(jīng)起效;另一種原因在于,換藥可能給患者帶來更大的「盼頭」,安慰劑效應(yīng)進(jìn)而得以放大。對(duì)于患者而言,這一現(xiàn)象或許是好事;但對(duì)于科學(xué)研究而言,其意義則要復(fù)雜得多,有待進(jìn)一步解讀。

  總而言之,目前并無高質(zhì)量證據(jù)提示抗抑郁藥治療應(yīng)答不佳后的換藥在療效上優(yōu)于維持原治療。在更好的證據(jù)問世之前,臨床醫(yī)師在換用抗抑郁藥之前宜謹(jǐn)慎,而加量、增效治療等證據(jù)更為豐富的手段或許更值得考慮。

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