一種抗抑郁藥足量治療2周以上應(yīng)答不佳時(shí),換用另一種抗抑郁藥的情況十分常見;然而事實(shí)上,這一做法并無強(qiáng)有力的證據(jù)支持。
本次納入8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究、1627名患者的薈萃分析顯示,更換抗抑郁藥在療效上并不顯著優(yōu)于維持原治療,不應(yīng)作為第一選擇。
對(duì)于任何一種抗抑郁藥而言,總有30-50%的患者在治療后應(yīng)答不佳。因此,接下來的臨床決策具有重要意義。一般而言,推薦的第二步包括增效治療(尤其是鋰鹽及非典型抗精神病藥)、兩種抗抑郁藥聯(lián)合、抗抑郁藥加量、電休克及各種心理治療等,以及換用另一種抗抑郁藥。
臨床實(shí)踐中,由于第一種抗抑郁藥療效不佳而更換抗抑郁藥的情況再常見不過。觀察性研究顯示,換藥之后患者的情況似乎更優(yōu);然而,很多對(duì)照研究則未得到類似結(jié)果。2007年5月,德國(guó)研究者開展了一項(xiàng)Meta分析,以探討更換抗抑郁藥后的轉(zhuǎn)歸。研究者共納入了3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,這3項(xiàng)研究沒有一項(xiàng)提示換藥后的臨床轉(zhuǎn)歸顯著優(yōu)于維持原治療,匯總結(jié)果可想而知。
考慮到研究證據(jù)仍在增加,9年后,同一組研究者再次開展了meta分析。研究于12月6日在線發(fā)表于TheJournalofClinicalPsychiatry(影響因子5.408)。
研究者對(duì)幾大常用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了檢索;所納入的研究中,這些成年抑郁癥患者首先對(duì)抗抑郁藥單藥治療應(yīng)答不佳(標(biāo)準(zhǔn)或更高劑量下治療至少2周,量表減分<30%),后被隨機(jī)分入換藥組或維持原治療組?;诰S持原治療組是否允許加量,研究者開展了兩輪分析:
狹義分析:不允許加量,仍維持應(yīng)答不佳時(shí)的劑量;
廣義分析:可加量,也可不加。
研究者評(píng)估了偏倚風(fēng)險(xiǎn),并使用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析,并使用量表減分的標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)作為主要轉(zhuǎn)歸。研究次要轉(zhuǎn)歸包括緩解、應(yīng)答及耐受性等。
從最初的4,841篇題錄中,研究者最終納入了4項(xiàng)「狹義」研究和另外4項(xiàng)「廣義」研究(如下表,點(diǎn)擊查看大圖),相當(dāng)于接受嚴(yán)格分析和寬松分析的研究分別為4項(xiàng)和8項(xiàng)。這些研究于2001-2014年間開展,隨訪時(shí)間4-12周,均換用了另一種類的抗抑郁藥(如SSRI換用SNRI,SNRI換用SSRI等),采用HDRS或MADRS作為療效評(píng)估工具。在這一過程中,為了解檢索到的研究是否滿足本次分析的入組及排除標(biāo)準(zhǔn),研究者通過電子郵件聯(lián)系了其中5項(xiàng)研究的作者。
主要結(jié)果
狹義分析
主要轉(zhuǎn)歸方面,4項(xiàng)研究中,沒有一項(xiàng)顯示換藥在療效上顯著優(yōu)于維持原治療,反而有一項(xiàng)研究提示維持原治療顯著優(yōu)于換藥(SMD=-0.95[95%CI,-1.51~-0.38],P=0.001)。匯總來看,換藥在數(shù)值上略微劣于維持原治療,但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且研究異質(zhì)性較高(I2=77.8%)。
次要轉(zhuǎn)歸(緩解和應(yīng)答)的情況基本同上,但異質(zhì)性稍弱。
廣義分析
主要轉(zhuǎn)歸方面,8項(xiàng)研究中,5項(xiàng)研究提示換藥前后并無顯著差異,2項(xiàng)研究提示換藥顯著劣于維持原治療,而一項(xiàng)發(fā)表于國(guó)內(nèi)某期刊的中國(guó)研究則報(bào)告稱,換藥顯著優(yōu)于維持原治療(SMD=1.25[95%CI0.77-1.74],p<0.001)。本項(xiàng)薈萃分析的作者向中國(guó)研究者索要完整數(shù)據(jù)后,中國(guó)研究的作者意識(shí)到其結(jié)果存在錯(cuò)誤;本項(xiàng)分析所使用的為修正后的數(shù)據(jù),因而與發(fā)表版本存在出入。經(jīng)過匯總8項(xiàng)研究,換藥與維持原治療在主要轉(zhuǎn)歸方面無顯著差異。
次要轉(zhuǎn)歸結(jié)果與之類似。
耐受性
因不良反應(yīng)脫落:5項(xiàng)研究報(bào)告了受試者由于不良反應(yīng)而脫落的比例。Ferreri等開展的研究中,33名換藥患者中有8人因不良反應(yīng)脫落,而38名維持原治療的患者無一人脫落(p=0.028)。另外4項(xiàng)研究中,兩組的脫落率并無顯著差異。經(jīng)過匯總,維持原治療在數(shù)值上優(yōu)于換藥,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
全因脫落:7項(xiàng)研究報(bào)告了全因脫落率。Roma等開展的研究中,維持原治療組全因脫落率顯著高于換藥組;其他6項(xiàng)研究中,兩組無顯著差異。
討論
首先需要看到,本次分析總共僅納入了8項(xiàng)研究,此方面數(shù)據(jù)的稀缺與其臨床意義并不匹配。匯總結(jié)果與9年前相似:換藥并不能帶來顯著優(yōu)于維持原藥物治療的獲益。
臨床實(shí)踐中,可能會(huì)有醫(yī)生發(fā)現(xiàn),換藥后患者的病情確實(shí)大有起色。針對(duì)這一情況,一種可能在于對(duì)比并不嚴(yán)謹(jǐn):與換藥后相比較的是治療尚未起效的階段,若不換藥,此時(shí)原藥物也有可能已經(jīng)起效;另一種原因在于,換藥可能給患者帶來更大的「盼頭」,安慰劑效應(yīng)進(jìn)而得以放大。對(duì)于患者而言,這一現(xiàn)象或許是好事;但對(duì)于科學(xué)研究而言,其意義則要復(fù)雜得多,有待進(jìn)一步解讀。
總而言之,目前并無高質(zhì)量證據(jù)提示抗抑郁藥治療應(yīng)答不佳后的換藥在療效上優(yōu)于維持原治療。在更好的證據(jù)問世之前,臨床醫(yī)師在換用抗抑郁藥之前宜謹(jǐn)慎,而加量、增效治療等證據(jù)更為豐富的手段或許更值得考慮。
彼邁樂鹽酸舍曲林片:主要用于抑郁癥,亦可用于治療強(qiáng)迫癥。 荷氏B族維生素片:補(bǔ)充多種B族維生素。 順氣安神丸:調(diào)節(jié)“粘”熱,鎮(zhèn)靜安神。用于“赫依”,“粘”熱交爭(zhēng),山川間熱,發(fā)燒,“赫依”引起的癲狂,昏迷,心神不安。
健客價(jià): ¥618舒肝解郁,健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者,癥見情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢(mèng)、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無力、多汗、疼痛、舌苔白或膩,脈弦或細(xì)。
健客價(jià): ¥551、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥82鹽酸帕羅西汀片,適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對(duì)日?;顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥狀:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價(jià): ¥58治療各種類型的抑郁癥。包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力, 睡眠障礙,對(duì)日?;顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感,食欲減退。治療療效滿意后,繼續(xù)服用本品可防止抑郁癥的復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥152舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥92治療各種類型的抑郁,包括伴有焦慮的抑郁癥反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力,睡眠障礙,對(duì)日?;顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感,食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象,從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸,出汗,氣短,胸痛,惡心,麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見的社交焦慮的癥狀:心悸,出汗,氣短
健客價(jià): ¥78舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥,初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強(qiáng)迫癥二年的時(shí)間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià): ¥48舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥,初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強(qiáng)迫癥二年的時(shí)間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià): ¥37舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強(qiáng)迫癥的二年時(shí)間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià): ¥20用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。初始治療有反應(yīng)后,舍曲林在治療強(qiáng)迫癥的二年時(shí)間內(nèi),依然保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià): ¥48鹽酸帕羅西汀片,適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對(duì)日?;顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥狀:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。常見
健客價(jià): ¥55本品不僅對(duì)精神病陽性癥狀有效,對(duì)陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型,對(duì)幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無效或療效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺妄想。因?qū)е铝<?xì)胞減少癥,一般不宜作為首選藥。
健客價(jià): ¥14用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如:幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià): ¥49用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、幻想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。 對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,維思通可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià): ¥25用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如:幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià): ¥38用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如:幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià): ¥551.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作,其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評(píng)價(jià)過高、睡眠要求減
健客價(jià): ¥58苯妥英鈉片,適應(yīng)癥為適用于治療全身強(qiáng)直-陣孿性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、顳葉癲癎)、單純部分性發(fā)作(局限性發(fā)作)和癲癎持續(xù)狀態(tài)。也可用于治療三叉神經(jīng)痛,隱性營(yíng)養(yǎng)不良性大皰性表皮松解(recessivedystrophicepidermolysisbullosa),發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥,發(fā)作性控制障礙(包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過度等的行為障礙疾患),肌強(qiáng)直癥及三環(huán)類抗抑郁藥過量時(shí)心臟傳
健客價(jià): ¥121.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作,其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評(píng)價(jià)過高、睡眠要求減
健客價(jià): ¥110本品不僅對(duì)精神病陽性癥狀有效,對(duì)陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型,對(duì)幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無效或療效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺妄想。因?qū)е铝<?xì)胞減少癥,一般不宜作為優(yōu)選藥。
健客價(jià): ¥221.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作,其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評(píng)價(jià)過高、睡眠要
健客價(jià): ¥45本品不僅對(duì)精神病陽性癥狀有效,對(duì)陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型,對(duì)幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無效或療效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺妄想。因?qū)е铝<?xì)胞減少癥,一般不宜作為首選藥。
健客價(jià): ¥15輕、中度抑郁和焦慮。 神經(jīng)衰弱、心因性抑郁,抑郁性神經(jīng)官能癥,隱匿性抑郁,心身疾病伴焦慮和情感淡漠,更年期抑郁,嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。
健客價(jià): ¥62