2015-2016年間，缺血性卒中的急性期治療領(lǐng)域獲得了許多重大突破。在治療技術(shù)方面，不僅打破了2013年在前循環(huán)急性缺血性卒中血管內(nèi)干預(yù)領(lǐng)域隨機對照研究（RCT）三連敗的“魔咒”，以MRCLEAN研究為首的一系列RCT結(jié)果相繼證實了血管內(nèi)干預(yù)的有效性優(yōu)于傳統(tǒng)的單純阿替普酶靜脈溶栓技術(shù)；而且還將缺血性卒中的急性期治療前線由既往的醫(yī)院內(nèi)干預(yù)推前至急救車上的院前階段。上述進步從技術(shù)和管理觀念的層面徹底改變了缺血性卒中的治療現(xiàn)狀。筆者就其中的里程碑研究結(jié)果重點著墨介紹并闡述其臨床意義。

　　希望1

　　血管內(nèi)干預(yù)取得突破

　　缺血性卒中的急性期血管內(nèi)干預(yù)一直是近年來方興未艾的研究領(lǐng)域。一方面，受限于傳統(tǒng)阿替普酶靜脈溶栓治療技術(shù)較低的再通率（不足50%）及良好臨床預(yù)后比例（約55%）；另一方面，靜脈溶栓的有效治療時間窗僅為4.5h，使得能夠在時間窗內(nèi)接受此項治療的缺血性卒中患者比例較低（不足20%）。故而，臨床醫(yī)師一直致力于尋求更好的再灌注治療技術(shù)以打破上述局面。

　　在經(jīng)過多次嘗試之后，血管內(nèi)干預(yù)（帶支架回收裝置的取栓技術(shù)）的優(yōu)越性首次在荷蘭學(xué)者組織的MRCLEAN研究中被證實。研究中，血管內(nèi)干預(yù)組的基于改良蘭金（Rankin）評分≤2判定的良好預(yù)后比例明顯高于標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓對照組（32.6%對19.1%），這意味著血管內(nèi)干預(yù)組病例的嚴(yán)重致殘患者比例顯著低于標(biāo)準(zhǔn)治療對照組。

　　MRCLEAN的陽性結(jié)果直接導(dǎo)致了其他多項同時進行的類似RCT的中止，而對其已有數(shù)據(jù)的分析結(jié)果和后續(xù)總體數(shù)據(jù)薈萃分析結(jié)果也紛紛證實了這一重要結(jié)果。由此引發(fā)的間接改變則是各項相關(guān)臨床指南的進一步更新和臨床實踐中血管內(nèi)干預(yù)技術(shù)遍地開花似的開展。

　　MRCLEAN研究的研究者們在今年歐洲卒中組織會議上進一步發(fā)布了對其研究對象隨訪2年的分析結(jié)果，提示血管內(nèi)干預(yù)顯著改善臨床預(yù)后的有效性在2年后仍然存在。

　　除了已經(jīng)明確的療效之外，血管內(nèi)干預(yù)還將缺血性卒中的治療時間窗擴展至發(fā)病后6h（部分可延長至8~12h），并擁有較好的安全性，這也進一步堅定了臨床醫(yī)師開展此項技術(shù)的決心。據(jù)筆者所知，國內(nèi)多個腦血管病介入治療協(xié)作組目前正在完善國內(nèi)缺血性卒中患者接受此項治療技術(shù)的臨床研究證據(jù)，其結(jié)果令人期待。

　　希望2

　　靜脈溶栓技術(shù)應(yīng)用得到擴展

　　靜脈溶栓技術(shù)應(yīng)用本身的擴展也取得了重要突破。今年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的比較小劑量（0.6mg/kg）與標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.9mg/kg）阿替普酶靜脈溶栓的ENCHANTED研究結(jié)果，首次在亞洲為主的人群中證實了小劑量相對標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶靜脈溶栓治療同等有效，并具有安全性方面的優(yōu)越性，兩組人群在療效終點事件上相當(dāng)（殘疾及死亡事件發(fā)生比例分別為53.2%和51.1%，P=0.51），而發(fā)生癥狀性腦出血的比例則明顯降低（1.0%對2.1%，P=0.01）。

　　雖然這項研究結(jié)果本身不足以改變國內(nèi)現(xiàn)有的缺血性卒中急性期治療的臨床指南，但為開展探索中國缺血性卒中人群最佳靜脈溶栓藥物劑量的臨床研究奠定了基礎(chǔ)。同時，也將成為中國人群接受靜脈溶栓治療有效性及安全性的直接有力依據(jù)。

　　2016年靜脈溶栓技術(shù)的另一重要成果是國際卒中試驗Ⅲ（IST-3）的遠期隨訪結(jié)果。這項隨訪3年的前瞻性多中心研究結(jié)果顯示，阿替普酶靜脈溶栓相對安慰劑可降低缺血性卒中急性期幸存者的遠期死亡率，靜脈溶栓受試者的臨床獲益在卒中發(fā)病3年之后仍持續(xù)存在。結(jié)合IST-3的早期成果，靜脈溶栓技術(shù)成功擴展到了高齡（＞80歲）、部分發(fā)病時間超過4.5h等缺血性卒中亞組人群，從而讓更多缺血性卒中患者從中獲益。

　　希望3

　　通過多種途徑，有效縮短院前和院內(nèi)延誤

　　臨床技術(shù)的進步往往以直接轉(zhuǎn)換為臨床實踐中的服務(wù)對象獲益為最終目標(biāo)。因而在缺血性卒中再灌注治療技術(shù)（阿替普酶靜脈溶栓和血管內(nèi)干預(yù)）的有效性和安全性被RCT證實之后，隨后的技術(shù)應(yīng)用實踐成了臨床工作者的重點內(nèi)容。顯然，缺血性卒中總體上的再灌注治療低應(yīng)用比例足以說明這個問題的挑戰(zhàn)性，而過長的時間延誤是造成這一狀況的主要障礙。

　　筆者獲得的數(shù)據(jù)顯示，北京地區(qū)缺血性卒中患者接受靜脈溶栓治療院前延誤的主要原因是中途轉(zhuǎn)診，而院內(nèi)時間延誤的主要因素包括等待化驗檢查，醫(yī)師與患者家屬溝通及決策的時間耗費等。而縮短延誤的主要策略包括改進缺血性卒中的院前及院內(nèi)診治流程，借助先進的轉(zhuǎn)運平臺及遠程會診技術(shù)等。初步研究結(jié)果提示，通過急救車與院內(nèi)卒中小組的電話預(yù)先通知，卒中救治流程的改進方案可顯著縮短院內(nèi)延誤（平均縮短63分鐘）和改善患者的近期臨床預(yù)后。

　　須指出的是，我國缺血性卒中的診治現(xiàn)狀仍然堪憂，總體接受再灌注治療比例估計不足10%。其主要原因可能是患者及家屬對疾病本身和早期就診的必要性認(rèn)識不足，具備再灌注治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)較少和急救系統(tǒng)與醫(yī)院之間缺乏互動性協(xié)作等。而加強卒中相關(guān)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)的職業(yè)技能培訓(xùn)，加大卒中知識的公眾宣教力度以及廣泛擴展再灌注治療技術(shù)的應(yīng)用是提高我國缺血性卒中救治水平、降低缺血性卒中患者致殘率及死亡率的有效方法。

　　希望4

　　新型科技工具為急性卒中救治帶來新希望

　　新型科技工具的應(yīng)用也是帶來缺血性卒中診治過程進步的重要因素。德國學(xué)者率先發(fā)明了移動卒中治療單元（MSTU），旨在盡可能縮短缺血性卒中患者獲得再灌注治療（主要是靜脈溶栓治療）的時間延誤。開展此項目的卒中院前急性神經(jīng)治療和醫(yī)療護理優(yōu)化研究（PHANTOM-S）的陽性結(jié)果相繼發(fā)布在《柳葉刀》（Lancet）和《美國醫(yī)學(xué)會雜志·神經(jīng)病學(xué)》（JAMAneurology）等雜志上，隨后美國學(xué)者也成功復(fù)制并擴展了這一成果（后者在MSTU的基礎(chǔ)上增加了遠程卒中會診系統(tǒng)）。

　　德國學(xué)者的研究數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者接受靜脈溶栓治療的平均發(fā)病至治療時間（OTT）由標(biāo)準(zhǔn)治療對照組的122分鐘縮短至MSTU組的73分鐘（時間延誤減少的凈值為49分鐘）。這一卒中診治流程改進策略也可應(yīng)用至缺血性卒中的血管內(nèi)干預(yù)治療中，進一步增加其使用和臨床獲益。

　　根據(jù)2015年德國學(xué)者的一項縮短OTT后的臨床獲益量化模型分析結(jié)果，時間延誤縮短25~60分鐘時，靜脈溶栓治療后獲得良好臨床預(yù)后的可能性增加3.0%~4.6%，此外，還能使其中接受血管內(nèi)干預(yù)的大動脈閉塞患者獲得良好臨床預(yù)后的可能性額外增加0.2%~1.0%。而阿替普酶靜脈溶栓治療本身帶來的臨床獲益僅使良好臨床預(yù)后的可能性增加7.0%。MSTU幾乎倍增了再灌注治療技術(shù)的臨床獲益。與之伴隨發(fā)展的其他新型科技技術(shù)，如遠程卒中會診技術(shù)、直升機急救技術(shù)等，也已小范圍應(yīng)用于國內(nèi)外缺血性卒中急性期救治的工作中?？梢钥隙ǖ氖牵夹g(shù)的進步終究會帶來臨床實踐中患者預(yù)后的獲益增加。

　　小結(jié)

　　“工欲善其事，必先利其器”，缺血性卒中急性期治療的利器是再灌注治療技術(shù)（靜脈溶栓和血管內(nèi)干預(yù)）。截至目前，此兩項技術(shù)均已經(jīng)獲得了循證醫(yī)學(xué)中最有力級別證據(jù)的支持，也獲得了最新臨床指南的強烈推薦，因而根據(jù)指南擴展其臨床應(yīng)用和增加其人群獲益將成為卒中醫(yī)務(wù)人員的新工作目標(biāo)。在實現(xiàn)這一目標(biāo)的過程中，不僅需要醫(yī)院及醫(yī)師層面的改進卒中診治流程和提高診治水平方面的努力，更需要政府加大對卒中宣教及急救系統(tǒng)改進方面的資源投入和公眾本身對此項治療的積極配合。