如果急診科醫(yī)生面對(duì)一個(gè)因吞彈珠、果凍等而突發(fā)呼吸困難、三凹征明顯的兒童時(shí)，肯定會(huì)首先想到是支氣管異物的診斷。

　　但如果我們遇到一個(gè)慢性咳嗽長達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年的患者時(shí)，大多數(shù)情況下我們會(huì)首先考慮最常見的病因（咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等），而不是首先考慮少見、罕見病因，這是正常的思維。

　　50多歲男性患者，慢性咳嗽病史3年余，每天起床后第一件事就是端坐在床旁、搬來一個(gè)痰盂，先咳上1個(gè)小時(shí)再說?？人詣?dòng)作、聲音非常夸張，似乎要把整個(gè)肺都咳出來才安心。住院幾天，常見的導(dǎo)致慢性咳嗽的病因都篩查了一遍，不支持。以至于我們懷疑會(huì)不會(huì)是心理問題造成的咳嗽，因?yàn)榛颊弑容^焦慮，逢人就說自己咳嗽非常辛苦。拍過胸部CT沒問題，沒辦法只好做纖支鏡，纖支鏡進(jìn)去一看，果然有發(fā)現(xiàn)，左肺上葉支氣管開口處有一異物，取出后覺得像是骨頭（雞骨頭或魚骨頭，很可惜當(dāng)時(shí)沒有留下相片），但問患者是否有食物嗆咳病史，答案是否定的，估計(jì)他自己也不記得了，或者是當(dāng)時(shí)嗆咳癥狀不明顯。

　　后來再回顧之前的胸部CT，傻眼了，箭頭所指高密度影赫然存在！影像科漏報(bào)了，我們也根本沒細(xì)看片子，如果稍微留神，這么大的一個(gè)高密度影，又如何會(huì)遺漏呢？這個(gè)故事（或許說是“事故”）告訴我，以后還是得仔仔細(xì)細(xì)看片子?；剡^頭來看這個(gè)病例（也叫事后諸葛亮），其實(shí)很多信息都在提示我們患者似乎有支氣管異物，比如患者每次描述咳嗽時(shí)都說想把肺里面的東西咳出來一樣，但咳不出來.....

　　支氣管內(nèi)異物容易誤診，但像這次這樣“赤裸裸”的誤診還是值得深思的。

　　我們來看看其他人報(bào)告的支氣管內(nèi)異物吧。

　?。?）26歲女性患者，咳嗽、咳痰、咯血10余天，于外院輸液治療（具體不詳）后咳嗽、咳痰、咯血稍緩解，但癥狀仍有，后門診胸部CT檢查，提示右肺中間段支氣管腔內(nèi)稍高密度影繼發(fā)右肺中葉、下葉肺不張，考慮新生物或異物可能。仔細(xì)詢問病史得知患者20年前有異物吸入史（這么久遠(yuǎn)年代的病史是否可靠呢？），于是行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右中間支氣管開口處粘膜充血，開口狹窄，直徑2.5mm，周圍可見肉芽及其瘢痕組織、管腔內(nèi)較多膿性粘稠分泌物?；顧z鉗清除肉芽組織，吸掉分泌物，見中下葉開口粘膜充血水腫，有一異物嵌頓下葉基底段開口。得以明確診斷。因?yàn)楫愇锎媪魰r(shí)間較長，反復(fù)刺激，可完全被肉芽組織包埋。

　?。?）10歲女性患者，反復(fù)呼吸困難4月，加重伴發(fā)熱、咳嗽3天入院。查外周血象不高，血沉進(jìn)行性升高，反復(fù)痰找抗酸桿菌陰性，臨床給予抗炎治療，后患者出現(xiàn)血氧飽和度降低，進(jìn)一步行胸部CT檢查提示：右肺中下葉滲出、實(shí)變，并部分肺不張；右肺中間支氣管環(huán)行稍高密度影，考慮支氣管異物。后胸部CT增強(qiáng)、肺動(dòng)脈CTA顯示：右肺中下葉滲出、實(shí)變明顯吸收，左肺上葉片狀滲出、實(shí)變，左主支氣管狹窄，考慮異物移位（右中間支氣管移位至左主支氣管）堵塞左主支氣管；CTPA未見異常。考慮是個(gè)移位性支氣管異物，遂纖支鏡取出異物，看樣子像個(gè)筆帽。追問病史，得知既往有筆套吸入史，但家屬反復(fù)表達(dá)患兒當(dāng)時(shí)大便已經(jīng)解出。

　?。?）62歲男性患者，因反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血1年，加重1月入院。每次發(fā)病都在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸片檢查，均提示右下肺感染（反復(fù)同一部位的肺炎，考慮什么？當(dāng)心惡性腫瘤?。＜韧?ldquo;肺結(jié)核”病史30余年，曾行抗結(jié)核藥物治療，但未按療程服藥，自訴已治愈。吸煙30多年，約1包/日。入院予抗感染、止血等治療，查血WBC偏高，PPD（+），腫瘤相關(guān)標(biāo)志物陰性，胸片提示右下肺腫塊影，性質(zhì)不明，進(jìn)一步胸部CT檢查提示右下肺實(shí)質(zhì)性腫塊影，其內(nèi)可見空洞，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化。痰涂片未見抗酸桿菌。綜合患者病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，不能明確是肺結(jié)核或肺癌或其他，遂行纖支鏡檢查，提示右肺下葉外后基底段開口被腫塊完全阻塞，腫塊呈不規(guī)則形，表面覆蓋白色壞死物，周圍粘膜腫脹肥厚。右下肺腫塊活檢提示黏膜慢性炎癥伴不典型增生。灌洗液及刷片查抗酸桿菌均陰性。再次胸部增強(qiáng)CT提示右下肺實(shí)質(zhì)性腫塊影，增強(qiáng)后腫塊無明顯強(qiáng)化，考慮右下肺癌？為求明確診斷轉(zhuǎn)胸外科行手術(shù)，術(shù)中見右下肺支氣管內(nèi)可見一6mm*8mm的腫塊，表明覆蓋白色壞死物，負(fù)壓吸取后為一棕色異物，取出為雞骨頭。診斷：右下肺支氣管異物（雞骨頭）。追問病史，患者說確實(shí)有過一次吃雞引起嗆咳的經(jīng)歷，但當(dāng)時(shí)并未在意。

　　氣管、支氣管異物常見于兒童，但可發(fā)生于任何年齡段患者（如上述幾個(gè)例子），支氣管異物如有明確的吸入史，結(jié)合典型的影像學(xué)診斷并不困難（如第1個(gè)例子），但臨床上并不能第一時(shí)間診斷的支氣管異物比比皆是，原因很多，包括患者本身并無明確的吸入史，或者有吸入史但并未引起患者或我們醫(yī)務(wù)人員的重視，胸片或胸部CT未見到典型異物的表現(xiàn)，更重要的是支氣管異物的臨床表現(xiàn)可能與肺炎、肺結(jié)核、肺癌等相似，并且有可能經(jīng)治療后癥狀有所改善，這更加讓我們麻痹大意。而且如果異物長時(shí)間滯留支氣管內(nèi)，反復(fù)刺激局部支氣管壁會(huì)導(dǎo)致肉芽組織或膿性分泌物從而掩蓋異物，支氣管鏡下也未必能夠直接看到異物?？傊?，我們能否診斷一個(gè)疾病，更多時(shí)候是我們能否想到這個(gè)疾病。