毛細(xì)支氣管炎是急性感染性細(xì)支氣管炎，主要發(fā)生于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病高峰年齡為2～6月齡；臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、陣發(fā)性喘息、氣促、胸壁吸氣性凹陷(三凹征)、聽診呼氣相延長、可聞及哮鳴音及細(xì)濕啰音。感染累及直徑75～300μm的細(xì)支氣管，急性炎癥、黏膜水腫、上皮細(xì)胞壞死、黏液分泌增多致細(xì)支氣管狹窄與阻塞是該病的病理基礎(chǔ)。毛細(xì)支氣管炎最常見的病因?yàn)椴《靖腥荆绕涫呛粑篮习《?RSV)感染。<6月齡和高危嬰兒有較高的病死率?，F(xiàn)對毛細(xì)支氣管炎的診斷和治療進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

　　病原學(xué)

　　毛細(xì)支氣管炎主要由病毒引起，通常為嗜支氣管上皮細(xì)胞的病毒，其中RSV是最常見病毒，毛細(xì)支氣管炎住院患兒RSV檢測陽性率為50%～80%。其他病毒有副流感病毒(PIV)、冠狀病毒、腺病毒(Adv)、鼻病毒(HRV)、人偏肺病毒(HMPV)、博卡病毒(HBoV)等。毛細(xì)支氣管炎住院患兒有10%～30%為病毒混合感染，呼吸道病毒混合感染更容易發(fā)展為重癥毛細(xì)支氣管炎，單純RSV感染的毛細(xì)支氣管炎患兒住院時(shí)間更短。新近研究發(fā)現(xiàn)HRV感染陽性率僅次于RSV，更常見于1歲以上兒童，是導(dǎo)致重度毛細(xì)支氣管炎及以后發(fā)生反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素。

　　除病毒外，肺炎支原體、肺炎衣原體感染也可引起毛細(xì)支氣管炎。

　　臨床表現(xiàn)

　　癥狀

　　毛細(xì)支氣管炎早期呈現(xiàn)病毒性上呼吸道感染癥狀，包括鼻部卡他癥狀、咳嗽、低至中等度發(fā)熱，1～2d后病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，3～4d出現(xiàn)喘息、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺，5～7d時(shí)達(dá)到疾病高峰。其他常見癥狀還包括嘔吐、煩躁、易激惹、喂養(yǎng)量下降，<3個(gè)月的小嬰兒可出現(xiàn)呼吸暫停。

　　體征

　　體溫升高、呼吸頻率增快、呼氣相延長、可聞及哮鳴音及細(xì)濕啰音，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、心動(dòng)過速、脫水、三凹征及鼻翼扇動(dòng)等表現(xiàn)。

　　診斷

　　依據(jù)患兒病史和體格檢查并進(jìn)行病情嚴(yán)重度評估

　　通過患兒呼吸頻率、精神狀態(tài)、血氧飽和度、進(jìn)食情況對病情進(jìn)行評估，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組推薦可以根據(jù)患兒喂養(yǎng)量、呼吸頻率、三凹征、鼻翼扇動(dòng)或呻吟、血氧飽和度、精神狀況等將毛細(xì)支氣管炎分為輕度、中度和重度。

　　評估發(fā)生重度毛細(xì)支氣管炎的危險(xiǎn)因素

　　與感染病毒相比，有學(xué)者認(rèn)為臨床危險(xiǎn)因素在預(yù)測毛細(xì)支氣管炎病情嚴(yán)重程度上更重要，目前公認(rèn)發(fā)生重度毛細(xì)支氣管炎的危險(xiǎn)因素包括早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、年齡<12周、有慢性肺疾病、囊性纖維化、先天性呼吸道畸形、咽喉功能不協(xié)調(diào)、左向右分流型先天性心臟病、神經(jīng)肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏綜合征等。有研究認(rèn)為支氣管肺發(fā)育不良(BPD)是發(fā)生重度毛細(xì)支氣管炎的最強(qiáng)預(yù)測因素，其次為先天性心臟病和早產(chǎn)。慢性肺疾病因肺泡發(fā)育障礙、呼吸道損傷、機(jī)械通氣等引起炎癥和纖維化、高氧需求等，增加患重度毛細(xì)支氣管炎的風(fēng)險(xiǎn)。

　　不推薦常規(guī)采用X線或?qū)嶒?yàn)室病原學(xué)檢測

　　對于典型毛細(xì)支氣管炎，診斷性的實(shí)驗(yàn)室檢查和X線胸片檢查意義不大，不建議作為常規(guī)。對典型門診病例，檢查結(jié)果似乎對疾病處理的影響很??；而在住院情況下，特異性的病毒檢測已被用于可以成功減少醫(yī)源性感染的干預(yù)措施之一。但對于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的嚴(yán)重病例，出現(xiàn)并發(fā)癥(如氣胸)的患兒需行胸片檢查。

　　住院與轉(zhuǎn)入ICU指征

　　大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒臨床表現(xiàn)為輕度，疾病呈自限過程，有條件時(shí)可以居家護(hù)理，關(guān)注飲食、液體攝入、呼吸及體溫情況。對中、重度患兒，需要入院治療，密切監(jiān)測病情變化，及時(shí)處理病情的加重和惡化，對有危險(xiǎn)因素的患兒應(yīng)放寬入院指征。對給予體積分?jǐn)?shù)500mL/L氧吸入仍然不能糾正嚴(yán)重呼吸困難或窒息的患兒，有轉(zhuǎn)入ICU的指征，嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可行呼吸道持續(xù)正壓通氣(CPAP)或氣管插管機(jī)械通氣。

　　治療

　　毛細(xì)支氣管炎的基本處理原則包括監(jiān)測病情變化、供氧及保持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

　　對癥支持治療

　　加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，保證足夠的供氧和碳水化合物供應(yīng)。海平面、呼吸空氣條件下，睡眠時(shí)血氧飽和度持續(xù)低于88%或清醒時(shí)血氧飽和度持續(xù)低于90%者予以吸氧，對疾病急性期住院患兒，采用脈搏血氧監(jiān)測儀進(jìn)行經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測?；純汉粑щy，不能進(jìn)食時(shí)，予靜脈或鼻飼補(bǔ)液。

　　藥物治療

　　支氣管舒張劑

　　可霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合M受體阻滯劑，尤其當(dāng)有過敏性疾病及特應(yīng)體質(zhì)家族史者，可緩解患兒臨床癥狀，改善臨床評分。但不能降低住院率，縮短住院時(shí)間。

　　糖皮質(zhì)激素

　　不建議常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素，可使用吸入糖皮質(zhì)激素。

　　高滲鹽水

　　高滲鹽水是指質(zhì)量濃度≥30g/L的氯化鈉溶液，作用機(jī)制主要為霧化吸入后，改變呼吸道腔內(nèi)局部滲透壓，在氣管內(nèi)形成高滲環(huán)境，使黏膜下水分向管腔內(nèi)流動(dòng)，從而減輕呼吸道水腫，稀釋痰液，減輕痰液阻塞，同時(shí)刺激咳嗽反射等增加呼吸道的清除能力，有利于改善毛細(xì)支氣管炎患兒喘憋癥狀，減少局部感染的發(fā)生。在使用高滲鹽水時(shí)應(yīng)注意清理呼吸道，密切觀察病情變化，如有咳喘加重立即停用。作者發(fā)現(xiàn)霧化吸入30g/L高滲鹽水治療毛細(xì)支氣管炎能更快緩解病情、縮短住院時(shí)間。

　　利巴韋林

　　不推薦常規(guī)使用。

　　硫酸鎂

　　目前霧化吸入硫酸鎂治療毛細(xì)支氣管炎的資料有限，其使用時(shí)機(jī)和療效均需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

　　白三烯受體拮抗劑

　　白三烯受體拮抗劑可抑制炎性反應(yīng)介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，抑制呼吸道白三烯的釋放，降低呼吸道高反應(yīng)性。臨床表現(xiàn)為減輕黏膜水腫，減少呼吸道分泌物，緩解呼吸道平滑肌痙攣，使咳喘癥狀減輕。

　　抗生素使用

　　不建議使用抗生素治療，除非有合并細(xì)菌感染的確切證據(jù)。對于出現(xiàn)呼吸衰竭的毛細(xì)支氣管炎患兒，需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣時(shí)，使用抗生素是必要的。

　　呼吸支持

　　無創(chuàng)通氣，尤其是CPAP的應(yīng)用越來越受到重視。CPAP通過在整個(gè)呼吸周期中提供恒定正壓，可有效減輕或緩解呼吸道塌陷和痙攣，同時(shí)也可以重新擴(kuò)張已萎縮或接近萎縮的肺泡，使呼吸道保持?jǐn)U張狀態(tài)，改善肺的通氣/血流比例。應(yīng)用越早，治療反應(yīng)越好，并能縮短嚴(yán)重病情的緩解時(shí)間，較早脫離危險(xiǎn)期。

　　重度毛細(xì)支氣管炎患兒早期使用CPAP可降低有創(chuàng)氣管插管率，有效改善呼吸窘迫，減少呼吸做功，縮短住院時(shí)間，并減少住院費(fèi)用。但使用較晚時(shí)反而會(huì)使插管后拔管時(shí)間延遲。因此，需要明確CPAP治療毛細(xì)支氣管炎的危險(xiǎn)因素，盡早識(shí)別并及時(shí)使用CPAP以降低患兒插管率。目前，CPAP的應(yīng)用得到認(rèn)可和重視，已成為英國、法國等國家毛細(xì)支氣管炎合并呼吸衰竭的一線治療。CPAP治療過程中需密切關(guān)注患兒病情變化，如壓力水平增加到10cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)病情仍惡化，需盡快改用有創(chuàng)機(jī)械通氣。

　　預(yù)防

　　存在高危因素患兒可使用帕利珠單抗(Palivizumab)

　　帕利珠單抗是RSV融合蛋白(F蛋白)的人單克隆抗體，研究表明可有效降低RSV感染高危兒的住院率及RSV感染的嚴(yán)重程度。帕利珠單抗也可降低高風(fēng)險(xiǎn)患兒RSV毛細(xì)支氣管炎的住院率[22]。因嬰幼兒在出生后第2年感染RSV住院的危險(xiǎn)較低，所以對于1歲以后的幼兒不推薦預(yù)防性使用帕利珠單抗。帕利珠單抗未在國內(nèi)上市，因此預(yù)防作用并不能實(shí)現(xiàn)。

　　注意手衛(wèi)生

　　注意手衛(wèi)生，通過使用乙醇消毒雙手或肥皂和水勤洗手，可減少醫(yī)療環(huán)境中RSV的傳播，進(jìn)一步降低醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

　　減少煙草暴露

　　煙草暴露會(huì)增加?jì)胗變夯济?xì)支氣管炎的風(fēng)險(xiǎn)，并會(huì)加重毛細(xì)支氣管炎的病情。因此，建議家屬戒煙，消除嬰幼兒二手煙暴露。

　　母乳喂養(yǎng)

　　鼓勵(lì)純母乳喂養(yǎng)至少6個(gè)月，減少嬰幼兒呼吸道感染的發(fā)生。

　　健康教育

　　盡管病毒性毛細(xì)支氣管炎缺乏有效的特異性治療措施，但通過宣教，加強(qiáng)護(hù)理，有利于促進(jìn)患兒的康復(fù)。