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肝臟疾病與妊娠之:妊娠肝內膽汁淤積癥與HELLP綜合征

2016-11-23 來源:醫(yī)脈通肝臟科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要:妊娠肝內膽汁淤積癥通常發(fā)生在妊娠中晚期,主要特征為皮膚瘙癢和血清膽汁酸濃度升高,分娩后癥狀緩解,預后良好。

  妊娠特有肝病包括妊娠性劇烈嘔吐、妊娠急性脂肪肝、妊娠期肝內膽汁淤積癥、溶血、肝酶升高和血小板減少綜合征(HELLP)。昨天的文章中,我們簡單介紹了妊娠性劇烈嘔吐和妊娠急性脂肪肝,今天我們一起來學習妊娠期肝內膽汁淤積癥和溶血、肝酶升高及血小板減少綜合征(HELLP)。

  妊娠肝內膽汁淤積癥

  妊娠肝內膽汁淤積癥通常發(fā)生在妊娠中晚期,主要特征為皮膚瘙癢和血清膽汁酸濃度升高,分娩后癥狀緩解,預后良好。美國妊娠肝內膽汁淤積癥的發(fā)病率為大約1-2/1000。鑒別診斷包括病毒性肝炎、自身免疫性肝炎,原發(fā)性膽汁性肝硬化和膽石癥。

  危險因素

  妊娠肝內膽汁淤積癥發(fā)病認為與多種原因有關,包括遺傳變異、飲食、年齡、雌孕激素水平及環(huán)境等,且口服避孕藥史和家族史常使妊娠肝內膽汁淤積癥患病可能性增加。

  癥狀

  妊娠肝內膽汁淤積癥患者通常出現全身性瘙癢,開始出現在外周,一般以手掌、足底瘙癢較嚴重,并慢慢集中到軀干和面部。瘙癢隨著妊娠持續(xù)并惡化,并在分娩后48小時內緩解。瘙癢往往晝輕夜重,嚴重到可能會導致睡眠障礙、煩躁不安和精神障礙。約10-25%的患者會在瘙癢發(fā)病1-4周后出現黃疸?;颊吲紶栆矔霈F全身癥狀如寒戰(zhàn)、腹痛等。

  診斷

  妊娠肝內膽汁淤積癥的診斷根據其臨床癥狀,常見的實驗室指標包括膽紅素水平升高,一般不超過6mg/dL,轉氨酶水平自最低水平上升至20倍正常值不等。最敏感的實驗室指標是血清膽汁酸,唯一的實驗室異常便可作為確診的標準。一般妊娠肝內膽汁淤積癥患者膽汁酸>10μmol/L,可高達100倍正常值,通常分娩后2-8周可緩解。

  一般很少需要進行肝活檢,通常在需要排除另一種更嚴重的肝臟疾病時,才會進行肝活檢。如果進行肝活檢,肝活檢提示膽汁淤積,存在極小或沒有炎癥性改變。

  治療

  妊娠肝內膽汁淤積癥增加了胎兒并發(fā)癥風險,可能會引起胎兒宮內窘迫、早產、圍產兒死亡、死胎等出現。妊娠肝內膽汁淤積癥的治療主要以緩解皮膚瘙癢及預防母親和胎兒的并發(fā)癥為主。熊去氧膽酸(UDCA)是治療妊娠肝內膽汁淤積癥的一線藥物,劑量為1g/天。Cochrane綜述發(fā)現,相較于安慰劑,UDCA可改善瘙癢;一些試驗證實,UDCA可以改善肝酶水平。消膽胺10-12g/天可以緩解皮膚瘙癢,但相較于UDCA,其療效較差,副作用較多。

  大多數診斷為妊娠肝內膽汁淤積癥的女性,建議在妊娠37周分娩。分娩后6~8周,門診隨訪復查血清轉氨酶和膽汁酸水平。若檢查結果未恢復正常,則要考慮是否存在妊娠肝內膽汁淤積癥以外的潛在性肝損傷。

  溶血、肝酶升高及血小板減少綜合征(HELLP)

  HELLP綜合征發(fā)病率為1-6/1000,并對4-12%的重度子癇前期患者造成影響。大部分發(fā)生在妊娠中晚期,少數可在分娩后出現。鑒別診斷包括肝炎、胰腺炎、消化性潰瘍、闌尾炎、膽結石、肝血腫、急性妊娠脂肪肝、免疫性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

  危險因素

  HELLP綜合征的危險因素包括初產婦和老年患者。大多數HELLP綜合征患有先兆子癇,它也是一個危險因素。

  癥狀

  HELLP綜合征常以血管內溶血、肝轉氨酶升高和血小板降低為主要表現,常伴有右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、乏力和非特異性病毒樣癥狀,也有患者出現頭痛(30-60%)。約85%以上伴有血壓升高,同時可伴有血清氨基轉移酶(ALT、AST)輕度至中度升高,膽紅素輕度升高。

  診斷

  體檢可見右上腹或上腹部壓痛和水腫。由于大多數患者合并子癇前期,常見高血壓(80%)和蛋白尿(87%)。實驗室異常有助于確診HELLP綜合征,但目前沒有標準化的實驗室診斷標準。實驗室常用的指標包括血小板計數<100,000、血清天冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平>70U/L,血清乳酸脫氫酶水平>600U/L。

  一些研究發(fā)現,母體發(fā)病率的變化取決于血小板減少的程度;因此,人們區(qū)分了HELLP綜合征的亞型分類,如Mississippi的3級分類:1級,血小板計數≤50000/μL;2級,50000<血小板計數≤100000/μL;3級,血小板計數≤150000/μL。

  治療

  初步診斷HELLP綜合征后,該病通常持續(xù)進展,有時會出現突發(fā)和嚴重的進展,最終危及產婦和胎兒的轉歸。如果尚不確定診斷為HELLP綜合征,需要控制好患者的血壓。靜脈肼屈嗪或拉貝洛爾可用于維持收縮壓小于160mmHg,舒張壓低于105mmHg。

  HELLP綜合征最主要的治療措施是及時分娩。在分娩過程中和產后24小時內,患者應接受靜脈注射硫酸鎂預防癲癇,通常劑量為4g,隨后2g/h。如果患者已經臨產,沒有證據表明胎兒窘迫或產婦彌漫性血管內凝血,可以繼續(xù)陰道分娩。如果出現任何上述證據、多器官功能障礙證據、腎功能衰竭或胎盤早剝證據,且孕期超過34周時應立即分娩,通常采用剖宮產。針對這些患者不推薦引產,引產過程可能需要幾個小時到1天,將威脅患者和新生兒的生命。妊娠不足34周,可使用糖皮質激素促進胎兒肺成熟。

  HELLP綜合大部分在分娩后癥狀迅速緩解,少數可能會在分娩后繼續(xù)惡化。當患者存在肝衰竭應轉入重癥監(jiān)護室進行嚴密的監(jiān)測并及時治療。

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