北京協(xié)和醫(yī)院教授  陳德昌

　　我在上海做住院醫(yī)多年，1964年進(jìn)入北京協(xié)和醫(yī)院就聽說張孝騫教授診斷疑難病功夫高超。在眾說紛紜、大家拿不定主意的時候，他常能提出獨到的設(shè)想和判斷；年輕醫(yī)生一時無法理解，而最后結(jié)果證明他的診斷是正確的。這是神話嗎？不是,他有“秘密武器”嗎？沒有。我從張孝騫教授的56個小本中找到了答案。

　　■小本子上究竟記錄了什么

　　在60多年的醫(yī)學(xué)實踐中，張教授很重視臨床第一手資料，詢問病史，親自動手查體。每次門診或查房時，他必帶上一個小本本。遇到疑難病癥，就把病人的姓名、病情要點記錄在小本上，經(jīng)年累月，樂此不疲。張教授究竟記錄了什么？

　　馬寅初夫人得了“怪病”，一感冒就出現(xiàn)休克。經(jīng)多家醫(yī)院檢查，診斷不清。馬夫人來到協(xié)和醫(yī)院，張教授詢問病史，得知她在30年前臨產(chǎn)大出血，曾在協(xié)和醫(yī)院接受治療。他推斷臨產(chǎn)大出血可能引發(fā)腦垂體壞死，致甲狀腺激素、腎上腺激素等分泌不足；感染誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，病人就容易發(fā)生休克。他初步診斷為席漢綜合征。激素測定結(jié)果證實他的推斷是正確的。張教授是怎么找出診斷線索的呢？一靠細(xì)心詢問病史，二靠隨身攜帶的小本本幫助他回憶患者當(dāng)年的病情。

　　張教授說：“臨床診斷可分為兩個步驟，第一步收集資料，第二步分析整理資料。收集資料中最重要的是記錄病史，因為病史是病人就醫(yī)的直接原因。事實上，大約50%以上的病例能夠從病史中得出初步診斷。”

　　此外，收集資料還包括體格檢查和病程觀察。張教授經(jīng)過細(xì)致的查體，常常能發(fā)現(xiàn)別人發(fā)現(xiàn)不了的體征，提出別人想不到的診斷。例如，一位年輕人被診斷患有原發(fā)性高血壓，找不到發(fā)病原因。張教授查體發(fā)現(xiàn)病人外耳道有一個小結(jié)節(jié)，經(jīng)多科檢查，認(rèn)定這是一種交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。原發(fā)部位在頸靜脈體，從頸靜脈孔進(jìn)入顳骨，從外耳道長出。手術(shù)切除腫瘤后，年輕人的血壓恢復(fù)正常。

　　讓我們再看看張孝騫教授是如何分析整理資料的。一位男性病人因鼻塞、聲音嘶啞以及皮膚結(jié)節(jié)、皮膚淺層潰瘍等，在當(dāng)?shù)亟虒W(xué)醫(yī)院皮膚科就診，取聲帶和皮膚損害處組織做活檢，病理報告判斷為卡波西肉瘤。經(jīng)過一段激素治療，病情加重。該病人轉(zhuǎn)到北京求治。協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生誰也沒有見過這種病，各科醫(yī)生診斷不一，邀請在京參加皮膚病學(xué)術(shù)會議的幾位專家會診，也都被難住了。張孝騫教授聞訊到病人床邊，經(jīng)仔細(xì)檢查認(rèn)為可能是韋格納肉芽腫。他馬上到圖書館查閱文獻(xiàn)。經(jīng)過一番思考，他向有關(guān)大夫說明假設(shè)的依據(jù)。兩個月后，該患者病逝，尸檢證實張教授的診斷是正確的。這也是我國發(fā)現(xiàn)的第一例韋格納肉芽腫病。

　　■這些記錄給我們哪些啟示

　　診斷疑難病癥是一個艱苦思考的過程。為搜集資料，張孝騫教授強(qiáng)調(diào)治學(xué)的方法論。為做好資料的分析和整理，他推崇好奇心、聯(lián)想力和批判性思維。

　　搜集資料，要非常重視第一手資料。比如，外耳道一個小結(jié)節(jié)，其他內(nèi)科大夫也有發(fā)現(xiàn)，但他們可能認(rèn)為這個體征沒有意義，所以放過了。而張教授為什么能不放過有診斷價值的蛛絲馬跡呢？記得張教授曾說：“查體的細(xì)致性、全面性是沒有限度的，但是在一定程度上，人們只看到自己要求的東西。”如果臨床醫(yī)生頭腦中沒有正確的方法論指導(dǎo)，對于病史的特點以及望觸叩聽發(fā)現(xiàn)的異常體征，會視而不見、聽而不聞。因此，要保持一種強(qiáng)烈的好奇心，通過查體獲得的意外發(fā)現(xiàn)，追究發(fā)病的深層原因，從而做出正確診斷。“最后診斷可以與初次診斷完全相反，也正因為此，醫(yī)學(xué)才有進(jìn)步。”張教授說。

　　同樣，張教授之所以能發(fā)現(xiàn)韋格納肉芽腫病，也得益于治學(xué)的方法論。他注意到在皮膚科和耳鼻喉科已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題以外，病人的雙眼突出、劇烈咳嗽、血尿、頭痛、嘔吐、高燒等癥狀沒有取得合理的解釋。他把多個器官功能的異常表現(xiàn)歸納到病人整體上來考慮。此外，他把病人的異常體征與大量腹水聯(lián)系起來，發(fā)現(xiàn)了甲狀腺功能低下。張教授善于將同一病人身上出現(xiàn)的多種不同癥狀綜合到一起，找出其間的內(nèi)在聯(lián)系，展示出他的聯(lián)想力異?；钴S。

　　張教授告誡他的學(xué)生“建立診斷時，切忌過于自信、思想僵化、不能接受新的想法”。有一位病人最初被診斷為肺-腎出血綜合征，最終發(fā)現(xiàn)病人患的是游走性血栓靜脈炎，推翻了初診結(jié)果。在他的本子上記錄著這樣的話：“不要對原來的診斷戀戀不舍”，“認(rèn)識不是一次完成的”，“病情在改變，我們的思想也要隨之改變”，“守株待兔，永遠(yuǎn)也得不到這只兔子”。

　　張教授認(rèn)為，好奇心促使我們追究現(xiàn)象背后的本質(zhì)，批判性思維也不可或缺。要敢于懷疑那些看似成熟的老概念，敢于挑戰(zhàn)專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)領(lǐng)軍人物的意見，當(dāng)然也包括挑戰(zhàn)自己。

　　■什么才是正確的方法論

　　張教授曾批評有些臨床大夫缺乏在病人床邊查體或者觀察病情的興趣，“依靠一個或幾個實驗室檢查來做出特異性診斷”，或者“撒大網(wǎng)地做”，忽視了“從病人整體出發(fā)來考慮問題”。從那些小本子中不難發(fā)現(xiàn)，60多年前張教授提出的告誡，至今仍有強(qiáng)烈的現(xiàn)實意義。上述現(xiàn)象不僅存在，甚至還很普遍。

　　在一段較長的時間里，我比較注意跟蹤專業(yè)領(lǐng)域的新進(jìn)展，閱讀有影響力的雜志刊登的前沿文章，以為這樣做，可以讓我的醫(yī)學(xué)知識與時俱進(jìn)，這才是治學(xué)之道?，F(xiàn)在看來不完全正確。翻看張孝騫教授的小本本，反復(fù)體味他的治學(xué)經(jīng)驗，我終于豁然開朗：貼近病人床邊才更重要。我們需要從臨床觀察中去發(fā)現(xiàn)新的問題。臨床意外發(fā)現(xiàn)的一些異常體征，若輕易放過，很可能錯失一次正確診斷的機(jī)會。跟蹤醫(yī)學(xué)進(jìn)展最前沿，只能讓我們知道自己的知識處在什么水平，自己的研究是否在重復(fù)別人已經(jīng)完成的或者正在做的工作，不會有所發(fā)現(xiàn)，更不能創(chuàng)新。新技術(shù)固然重要，但不能替代物理檢查和病史；新技術(shù)盲目應(yīng)用，會帶來更多誤診。

　　張孝騫教授雖然已經(jīng)離開我們20多年了，但他的教誨是對臨床大夫如何培養(yǎng)科學(xué)素質(zhì)的基本要求，永遠(yuǎn)不過時。他生前隨身攜帶的小本子告訴我們：“只有實踐，不去大量積累資料，研究總結(jié)提高，醫(yī)療工作只能永遠(yuǎn)停留在零碎的、片斷的階段，不能從感性認(rèn)識上升到理性認(rèn)識，更說不上發(fā)展、提高。”愿保存在協(xié)和醫(yī)院院史館里的這些小本本活起來。