1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（InstituteofMedicine，IOM）發(fā)布了題為“ToErrisHuman：BuildingaSaferHealthSystem”的研究報(bào)告。這篇報(bào)告調(diào)查了美國(guó)醫(yī)院住院部的患者安全問題，指出美國(guó)每年有9.8萬(wàn)人死于醫(yī)療差錯(cuò)（medicalerror），而這些錯(cuò)誤本是可以避免的。

　　這篇里程碑式的文章在當(dāng)時(shí)引起了極大的轟動(dòng)，使患者安全問題成為了全民討論的熱點(diǎn)，也推動(dòng)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量改革。之后，醫(yī)院感染和醫(yī)療錯(cuò)誤備受關(guān)注，而誤診（diagnosticerror）問題卻漸漸被忽視。

　　今年9月22日，IOM又發(fā)表了題為“ImprovingDiagnosisinHealthCare”（改善醫(yī)療中的診斷）的研究報(bào)告。這項(xiàng)報(bào)告顛覆了人們對(duì)于誤診的認(rèn)識(shí)，并且和十五年前一樣，迅速成為討論的焦點(diǎn)。

　　這一次，來自IOM的21位醫(yī)生、研究者和醫(yī)療政策領(lǐng)導(dǎo)人組成多學(xué)科委員會(huì)，歷時(shí)一年對(duì)誤診進(jìn)行了深入研究。其研究范圍也從醫(yī)院的住院部擴(kuò)大到整個(gè)醫(yī)療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)于診斷錯(cuò)誤帶來的危害、損失和改進(jìn)方式都進(jìn)行了分析。

　　每個(gè)人一生都會(huì)經(jīng)歷至少一次誤診

　　美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（IOM）認(rèn)為，在對(duì)的時(shí)間得到正確的診斷至關(guān)重要。但目前對(duì)于誤診的關(guān)注較少，這是現(xiàn)代醫(yī)療中的一個(gè)盲點(diǎn)，而這個(gè)盲點(diǎn)很有可能造成不可挽回的后果。

　　報(bào)告中指出，幾乎每個(gè)人的一生中都會(huì)經(jīng)歷至少一次誤診。每年，門診病人的診斷中有5%屬于誤診，而每十個(gè)死于醫(yī)療錯(cuò)誤的患者中就有一個(gè)是誤診造成的。

　　從患者方面來說，誤診不僅會(huì)帶來很多副作用，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及生命。去年九月，托馬斯·埃里克·鄧肯（ThomasEricDuncan）感染了埃博拉病毒，但是達(dá)拉斯醫(yī)院將其診斷為竇炎。鄧肯兩天后出院，之后情況越來越糟，最后不治身亡。鄧肯是美國(guó)出現(xiàn)的首例埃博拉病毒感染者，當(dāng)時(shí)在美國(guó)國(guó)內(nèi)引起了極大的恐慌。

　　而醫(yī)院方面也會(huì)為誤診付出巨大的代價(jià)。報(bào)告估計(jì)，平均每次誤診醫(yī)院要賠償386849美金，誤診造成的死亡是其他死亡賠償費(fèi)用的兩倍。

　　醫(yī)院無記錄，難以學(xué)習(xí)改進(jìn)

　　照理來說，既然誤診發(fā)生如此頻繁，后果又這么嚴(yán)重，醫(yī)院和各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該早已形成了一種應(yīng)對(duì)體系來避免誤診。

　　遺憾的是，IOM在進(jìn)行這項(xiàng)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)于誤診的記錄少之又少，搜集極為困難，更別提應(yīng)對(duì)體系了。

　　其原因就在于此類誤診并不在標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療報(bào)告范圍之內(nèi)。沒有強(qiáng)制性的要求，醫(yī)院對(duì)這類記錄自然也難上心。另外，以前誤診還是尸檢報(bào)告的一項(xiàng)內(nèi)容，但是現(xiàn)在的尸檢報(bào)告也漸漸沒有了它的一席之地。

　　報(bào)告中搜集的很多誤診案例都是在一些醫(yī)患糾紛案中發(fā)現(xiàn)的，巨額索賠案中誤診出現(xiàn)較多，這也證明了誤診確實(shí)會(huì)給醫(yī)院帶來巨大損失。

　　除了重視不足導(dǎo)致的資料匱乏之外，誤診也很難判別。

　　美國(guó)華盛頓城市研究所（UrbanInstitute）研究員羅伯特·伯倫森（RobertBerenson）是該報(bào)告的撰稿人之一。他說：“有些人因誤診而死，但他們到死都沒有發(fā)現(xiàn)最開始的診斷是錯(cuò)誤的。因?yàn)檎`診比治療錯(cuò)誤更難判斷。”不光是患者沒發(fā)現(xiàn)，很多情況下可能醫(yī)院也找不出原因。

　　如果醫(yī)院和各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)有誤診和其后果的記錄，至少醫(yī)護(hù)人員還可以從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)、改進(jìn)。報(bào)告中也指出，這樣做并不是要求醫(yī)院強(qiáng)制報(bào)告，或追究某個(gè)人的責(zé)任，而是為了提高診斷質(zhì)量。

　　誤診該怪誰(shuí)？

　　以前人們想當(dāng)然地認(rèn)為，診斷不就是醫(yī)生做出來的嗎？診斷出錯(cuò)，當(dāng)然是醫(yī)生的責(zé)任。“ImprovingDiagnosisinHealthCare”一文則完全顛覆了這種認(rèn)知。

　　報(bào)告中指出誤診并不能全怪在醫(yī)生頭上。診斷過程并不是一個(gè)醫(yī)生用腦袋想一想就能完成的，這是一個(gè)很多人參加的體系。除了醫(yī)生之外，整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療信息技術(shù)設(shè)施甚至患者的描述都會(huì)影響到最后的診斷結(jié)果。

　　就拿電子病歷來說，它的確方便了醫(yī)護(hù)人員，但這些電子記錄也正是高效、正確診斷的一大障礙。此類電子系統(tǒng)往往采用自動(dòng)填寫功能，由于各醫(yī)生辦公室的系統(tǒng)之間可能不兼容，很有可能導(dǎo)致信息錯(cuò)誤。但如果人工來輸入，這項(xiàng)工作又太過繁重，輸入數(shù)據(jù)所用的時(shí)間比用在患者身上的時(shí)間還要多。

　　另外，電子病歷系統(tǒng)在遇到非正常的診斷結(jié)果時(shí)會(huì)有提醒，但是受訪的醫(yī)護(hù)人員中有70%表示他們遇到的異常過多，根本忙不過來全部改正。

　　此外，由于醫(yī)院體制問題，每個(gè)醫(yī)生分配給每位患者的時(shí)間都相當(dāng)有限。這就可能造成了解不充分，也會(huì)對(duì)診斷結(jié)果產(chǎn)生影響。而從醫(yī)生自身來說，其個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，尤其是近期的坐診經(jīng)驗(yàn)也有可能影響診斷。

　　發(fā)起IOM這項(xiàng)研究的馬克·格萊伯（MarkGraber）說：“我進(jìn)行這項(xiàng)研究并不是要怪誰(shuí)，而是要了解錯(cuò)誤是怎樣出現(xiàn)的以及如何避免。”其實(shí)就連IOM委員會(huì)成員中的醫(yī)療專家也會(huì)出現(xiàn)誤診。鮑爾說：“我們當(dāng)中很多人也會(huì)出現(xiàn)誤診。”

　　醫(yī)護(hù)人員之間加強(qiáng)合作

　　既然整個(gè)醫(yī)療體系和患者都對(duì)誤診有責(zé)任，那么要減少誤診，各個(gè)部門都該積極想出應(yīng)對(duì)的辦法。

　　22日的報(bào)告值得醫(yī)療系統(tǒng)中的每個(gè)人（從程序員、醫(yī)生到患者）深思。報(bào)告建議，醫(yī)療提供者（醫(yī)生、護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室研員等）之間要應(yīng)更好地協(xié)作，在鑒別、分析和實(shí)施上尋求更好的方式。德國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員之間的合作可以互相糾正錯(cuò)誤、填補(bǔ)知識(shí)漏洞并發(fā)現(xiàn)診斷推理中的缺陷。

　　另外，患者也應(yīng)該加入到這種合作中來。很多時(shí)候醫(yī)患之間的信息交流也是誤診的一個(gè)重要原因。因此，醫(yī)療供應(yīng)者應(yīng)更認(rèn)真對(duì)待患者的抱怨，聽取他們的描述并鼓勵(lì)他們發(fā)問。這樣一來，醫(yī)生單位時(shí)間問診的病人減少，可能會(huì)影響到收入。考慮到這一點(diǎn)，醫(yī)院也應(yīng)該相應(yīng)地調(diào)整醫(yī)生薪資問題，鼓勵(lì)醫(yī)生傾聽。

　　患者——解決問題的關(guān)鍵

　　美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM）委員會(huì)主席約翰·鮑爾（JohnBall）認(rèn)為“患者是解決問題的關(guān)鍵”。但是患者不像醫(yī)生那樣在行，沒辦法判斷診斷是否正確，甚至一位誤診的幸存者稱，就算知道診斷出了錯(cuò)，也不知道如何應(yīng)對(duì)。

　　22日的報(bào)告指出，患者應(yīng)該對(duì)自己負(fù)責(zé)，不僅要及時(shí)掌握自己所有醫(yī)療記錄，還要有思考，善于向醫(yī)生發(fā)問。

　　加州的佩吉·扎克曼因嚴(yán)重貧血就醫(yī)，醫(yī)生告訴她是胃潰瘍。按胃潰瘍來治療并沒有任何起色，八個(gè)月后，化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)她得的是晚期腎癌。

　　幸運(yùn)的是，佩吉的癌癥治療很有效。之后她才看到了自己的醫(yī)療記錄，里面的病理學(xué)報(bào)告在一開始就排除了她得胃潰瘍的可能。“我以前從沒生過病，也不知道怎么辦”，佩吉說。

　　12年后，佩吉成為了一名醫(yī)療志愿者，她跟自己服務(wù)的患者說的最多的就是要及時(shí)拿到自己的醫(yī)療記錄，這樣才知道問醫(yī)生什么。

　　猶他大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教授邁克爾·科恩（MichaelCohen）也是該報(bào)告的作者之一，他也認(rèn)為患者是解決問題的關(guān)鍵?？贫髡f。“這是給患者的機(jī)會(huì)，在維護(hù)自己利益的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)療提供者做出的診斷提出質(zhì)疑。”

　　海倫·哈斯克爾（HelenHaskell）15歲的兒子就是死于醫(yī)療錯(cuò)誤，之后她便建立了反抗醫(yī)療錯(cuò)誤媽媽協(xié)會(huì)（MothersAgainstMedicalError）。海倫認(rèn)為患者需要方便快捷的通道來了解自己的醫(yī)療記錄，尤其是醫(yī)院的記錄，另外患者也應(yīng)該不停發(fā)問。“很多人不知道問什么”，海倫說，“有沒有可能是其他什么?。窟@個(gè)診斷跟我所有癥狀都相符嗎？就是兩個(gè)很好的問題。”如果真的問出什么問題，患者完全可以另找大夫來確認(rèn)。

　　看到這份報(bào)告，海倫很高興團(tuán)隊(duì)合作和醫(yī)患交流越來越被重視。

　　醫(yī)院——加強(qiáng)教育、收集數(shù)據(jù)

　　既然維持現(xiàn)狀代價(jià)沉重，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM）委員會(huì)建議醫(yī)院加強(qiáng)與診斷過程相關(guān)的教育和培訓(xùn)。這包括給醫(yī)生提供最新的基于證據(jù)的指導(dǎo)方針、認(rèn)證和授權(quán)項(xiàng)目，從整體上提高醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力。

　　對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)不足的情況，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所委員會(huì)也呼吁各醫(yī)院能夠積極主動(dòng)地收集誤診記錄。醫(yī)院之間共享這些數(shù)據(jù)，不僅給教育和培訓(xùn)醫(yī)生提供了事實(shí)材料，也可以給醫(yī)院提供一個(gè)全面的參考。

　　專家稱只有極少數(shù)醫(yī)院采用了這類政策。這是因?yàn)?，很多醫(yī)生會(huì)害怕揭露誤診會(huì)給自己和同事帶來不好的后果。這是醫(yī)院文化上的問題。目前有些醫(yī)院在進(jìn)行文化轉(zhuǎn)變，鼓勵(lì)醫(yī)生和其他員工不用擔(dān)心受罰，把自己知道的潛在隱患都說出來。這樣的氛圍對(duì)于收集相關(guān)數(shù)據(jù)，改進(jìn)診斷質(zhì)量都大有裨益。

　　政府——政策和資金支持

　　除了醫(yī)院、醫(yī)生和患者之外，政府也應(yīng)該在政策和資金上給予支持。

　　報(bào)告中指出，政府應(yīng)該從法律層面來督促醫(yī)院重視誤診，比如將其列入標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療報(bào)告之內(nèi)等。從法律的高度促使醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)、揭露并改正診斷錯(cuò)誤，這樣才能引起足夠的重視。

　　另外，報(bào)告還呼吁政府設(shè)立研究項(xiàng)目并給予資金支持。從政府的層面來收集數(shù)據(jù)、進(jìn)行分析，比如用尸檢報(bào)告來定量分析等，自然可以給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)更全面的參考。

　　從新科技上尋找解決工具

　　報(bào)告中指出，醫(yī)生腦子里不可能有所有的答案，這沒人能做到。但是醫(yī)療提供者可以利用一些技術(shù)手段（如一些“決策支持”工具）來列出所有可能的診斷結(jié)果。

　　VisualDxSystem是一款病狀表征決策支持系統(tǒng)。其資料庫(kù)中包含上萬(wàn)個(gè)醫(yī)學(xué)圖像和超過600種疾病條件組合，可以根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行迅速診斷，并列出其可能的治療方式。VisualDx最近還和一家領(lǐng)先的誤診保險(xiǎn)公司簽訂了一項(xiàng)協(xié)議，保險(xiǎn)公司會(huì)給使用VisualDx的投保人提供折扣。

　　從認(rèn)知上改變

　　美國(guó)患者安全基金會(huì)首席執(zhí)行官TejalGandhi是這份報(bào)告的校對(duì)者之一。她認(rèn)為，這項(xiàng)報(bào)告顛覆了人們對(duì)誤診的認(rèn)識(shí)，需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員和患者改變對(duì)誤診的認(rèn)識(shí)。只有從認(rèn)知上轉(zhuǎn)變才能找到解決的要點(diǎn)。

　　而認(rèn)知的改變并不是輕易就能做到的。這里面需要很多判斷，還有很多事后偏差：當(dāng)你知道結(jié)果是什么的時(shí)候，很容易看到誤診的問題，但是身在其中卻很難辨別。

　　醫(yī)護(hù)人員之間加強(qiáng)合作、改進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)、給患者提供及時(shí)醫(yī)療記錄，這才是改變游戲的方式。這項(xiàng)報(bào)告是解決誤診難題的一個(gè)里程碑，但它提出的改進(jìn)方案才剛剛開始。