擂臺(tái)賽如火如荼，觀眾席時(shí)常爆發(fā)出驚嘆或佩服的掌聲。屏幕上熊熊火焰，紅色的大字寫著：

　　陸戰(zhàn)稱雄火箭爭鋒東邪西毒欲伏虎

　　宏圖破盡霸業(yè)歸塵男油北醬怎屠牛

　　這是由各路比賽隊(duì)伍名字拼成的對子，一派武林大會(huì)高手林立的景象。

　　只是無論選手、評委，還是圍觀者，都穿著白大褂。

　　這，竟然是一場內(nèi)科醫(yī)生之間的對決……

　　緣起

　　“圖霸爭鋒賽”

　　這個(gè)故事是從一個(gè)月前引爆的。

　　7月下旬，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科“圖霸爭鋒賽”決賽如期舉行。“圖霸爭鋒賽”是一場讀圖的比賽，需要選手在30秒甚至更短的時(shí)間內(nèi)判斷出包括影像、檢驗(yàn)、心電圖等各項(xiàng)檢查指標(biāo)反映出的臨床問題。病史分析、診斷和鑒別診斷、治療等都是比賽的內(nèi)容。所有病例串題和部分單選題，都改編自近兩年協(xié)和醫(yī)院的真實(shí)病例。

　　為了顯示出戲劇性效果，一道化膿性腦膜炎的病例串故意設(shè)計(jì)為“由于先前的醫(yī)療行為出現(xiàn)延誤，導(dǎo)致了非常嚴(yán)重的后果”，真實(shí)的病例并未發(fā)生這種情況。但是，由醫(yī)學(xué)專家組成的嘉賓進(jìn)行點(diǎn)評時(shí)，卻一再強(qiáng)調(diào)臨床決策需要分秒必爭。

　　感染內(nèi)科范洪偉教授說：“雖然這只是一道題，但是我希望這樣的故事以后不要再發(fā)生。因?yàn)榛X（化膿性腦膜炎）通過飛沫傳播，如果延誤診斷，定會(huì)造成院內(nèi)傳播。作為內(nèi)科一線大夫，一定要在看到病人那一刻就考慮到腰穿，一定要在流出第一滴渾濁腦脊液的時(shí)候，就立刻給出判斷！”

　　普通內(nèi)科曾學(xué)軍教授更是提醒：“這道題讓我們反思，為什么會(huì)延誤？肯定是一開始病史查體中有沒注意到的重要提示點(diǎn)。所以提醒大家，問診查體時(shí)一定要細(xì)致，細(xì)節(jié)不容忽視。”

　　正如大賽的組織者所說：“圖霸的精髓在于team-basedlearning（團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)）和case-basedlearning（病例學(xué)習(xí)）。識(shí)圖診斷雖然是炫酷技能，但更希望所有選手都記住，任何體征、檢查、影像都不能脫離病史和臨床。”

　　最終，冠軍由火箭浣熊隊(duì)5名隊(duì)員齊力摘得。賽制要求，隊(duì)員中必須有實(shí)習(xí)生和第一年住院醫(yī)。隊(duì)長則由高年資的第三年住院醫(yī)擔(dān)任。

　　協(xié)和內(nèi)科醫(yī)生的培養(yǎng)是一個(gè)長期的過程。從醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段開始，經(jīng)過3年的住院醫(yī)培養(yǎng)，通過總住院醫(yī)評選，擔(dān)當(dāng)大內(nèi)科總值班一年，這是協(xié)和內(nèi)科多數(shù)主治醫(yī)生的成長之路。

　　那么，協(xié)和內(nèi)科醫(yī)生是如何煉成的呢？

　　醫(yī)學(xué)生王詩堯

　　實(shí)習(xí)，從手寫大病歷開始

　　夜深人靜。

　　王詩堯?qū)⒁粋€(gè)紙團(tuán)投入廢紙簍。這一次，他是因?yàn)閷懥艘粋€(gè)錯(cuò)別字。為了把下午新入院病人的病歷完成，王詩堯已經(jīng)在書桌前伏案5小時(shí)。

　　“寫病歷不容易。”王詩堯在心里默念。拿起筆，再一次重寫大病歷。

　　王詩堯是協(xié)和培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，還有一年就能拿到醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。從去年11月起進(jìn)入內(nèi)科實(shí)習(xí)。

　　協(xié)和內(nèi)科包括血液科、免疫科、心內(nèi)科、消化科、呼吸科等多個(gè)專科，王詩堯要在每個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)實(shí)習(xí)，稱為“轉(zhuǎn)科”。從書本到臨床，每一個(gè)實(shí)習(xí)同學(xué)都要從問病史、查體和寫病歷開始。

　　要求實(shí)習(xí)同學(xué)獨(dú)立寫病歷，是協(xié)和的特色。早些年，協(xié)和更是要求必須手抄病歷，王詩堯自覺把手寫病歷的傳統(tǒng)保留了下來。

　　原則上，協(xié)和要求病人的入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成。下午收了病人，新手王詩堯甚至要用整夜的時(shí)間來完成一份病歷。通常，他會(huì)打一個(gè)草稿，在思考清楚后才會(huì)動(dòng)筆寫。

　　“內(nèi)化的思維過程是讓你不斷進(jìn)步的根本。”王詩堯說，“寫錯(cuò)一個(gè)字都要撕掉重寫。”雖然剛開始覺得自己很笨，但是回顧都是值得的，“這樣是一種自律”。

　　患者肯定有牛羊接觸史，可他為什么矢口否認(rèn)

　　問病史首先要準(zhǔn)確，與患者溝通良好。王詩堯往往為了搞清楚病人的病史反復(fù)追問。

　　有一個(gè)收治的新病人，高度懷疑是“布魯氏菌癥”。得這種病有一個(gè)先決條件，就是常常會(huì)有牛羊接觸史，但是患者本人否認(rèn)曾經(jīng)接觸過牛羊。在王詩堯的一再詢問下，患者回憶起自己的鄰居是養(yǎng)牛的，而自己總是去鄰居家串門喝酒。

　　“很少有病人認(rèn)為大夫反復(fù)追問會(huì)對他們造成困擾。”王詩堯說。協(xié)和醫(yī)院在培養(yǎng)醫(yī)生時(shí)一直強(qiáng)調(diào)：病史和查體怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。

　　協(xié)和的大病歷，包括住院病歷和病程記錄等內(nèi)容，不僅是事實(shí)的描述，更需要闡明醫(yī)生的思路和分析。王詩堯面對疑難病歷，要查閱大量資料，在病歷的末尾甚至要注明參考文獻(xiàn)的出處。

　　王詩堯說，寫大病歷是一個(gè)不斷優(yōu)化的過程，對內(nèi)科醫(yī)生來說，重要的是在寫病歷的過程中體現(xiàn)思路，有了恰當(dāng)?shù)乃悸罚拍馨巡∪颂峁┑姆彪s信息聯(lián)系起來，才能在匯報(bào)病例時(shí)出口成章，講好每個(gè)病人的“故事”。

　　來協(xié)和醫(yī)院看病的患者很多都是輾轉(zhuǎn)各地仍無法確診的疑難病例。在內(nèi)分泌科時(shí)，王詩堯接診的一名患者有骨骼、甲狀腺的一些癥狀，后期出現(xiàn)全身黃染，最終確診為朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥，可疑硬化性膽管炎。這種病太少見了，為了查閱既往類似病例的診治情況，王詩堯先去病案科檢索，拿到初步清單后由上級醫(yī)生書面申請，從病案科各個(gè)年代的庫房里調(diào)閱病歷。結(jié)果，王詩堯發(fā)現(xiàn)這種類似的病例，協(xié)和醫(yī)院百年來確診的不到10個(gè)。

　　兩個(gè)月后，王詩堯在消化科“轉(zhuǎn)科”，遇到了一位肝移植術(shù)后黃疸的男性病人。在問病史和查體時(shí)，患者詫異于王詩堯怎么對自己以前的病史了如指掌。原來，這位患者幾年前曾經(jīng)因?yàn)?ldquo;朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥——硬化性膽管炎”在協(xié)和住院治療過，恰好就是王詩堯此前總結(jié)的病例之一，他早已仔細(xì)翻閱過該患者足有10厘米厚的病歷。

　　從書本到臨床，王詩堯覺得知識(shí)本身的改變并不太多，真正改變的是思維方式。臨床上的病人不會(huì)像教科書一樣照本宣科地出現(xiàn)所有典型表現(xiàn)。“煉成”內(nèi)科醫(yī)生的道路還有很長。