前不久，人民網(wǎng)刊發(fā)一則報(bào)道《貴州查出大量醫(yī)院騙保：醫(yī)院請(qǐng)吃飯組織農(nóng)民住院》。貴州省新農(nóng)合基金使用情況專項(xiàng)監(jiān)察結(jié)果顯示：數(shù)個(gè)市州從縣級(jí)醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及私立醫(yī)院，因騙?，F(xiàn)象導(dǎo)致新農(nóng)合基金出現(xiàn)“塌方式淪陷”。

　　從2013年福建漳州市公立醫(yī)院因收受藥品回扣而“全軍覆沒”，到這次貴州大量醫(yī)院因騙保出現(xiàn)“塌方式集體淪陷”，這種大量蠶食“救命錢”的行為著實(shí)讓民眾震驚。然而，業(yè)內(nèi)人士都明白，無論是漳州的集體藥品回扣，還是貴州的集體造假騙保，只不過是因漳州和貴州認(rèn)真建立和執(zhí)行了黨政廉政監(jiān)察制度，并自覺接受了媒體監(jiān)督而被大家所知。其實(shí)此類問題，在全國其它地方早已普遍存在，或許更為嚴(yán)重，只不過未像漳州和貴州那樣開展專項(xiàng)監(jiān)察，或未被媒體曝光而已。

　　有專家曾表述過這樣的觀點(diǎn)：如果是幾條魚死了，是魚自身的問題；而如果是所有的魚死了，自然是魚池的問題。對(duì)此，筆者十分贊同。筆者認(rèn)為，導(dǎo)致貴州也像漳州的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣“集體淪陷”和“全軍覆沒”的原因并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的問題，而是醫(yī)改制度問題。如果認(rèn)真分析貴州騙保事件，便會(huì)發(fā)現(xiàn)其真正原因并非媒體所分析的主要是政府監(jiān)管不到位，而是其它制度原因。

　　不合理的醫(yī)療和醫(yī)保運(yùn)作機(jī)制

　　我國現(xiàn)有的醫(yī)療和醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制具有“兩性”所形成的障礙。首先是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“逐利性”。在激烈競爭的市場環(huán)境中，為生存和發(fā)展，所有（包括公立和私立）醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)追求利益最大化，這也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場環(huán)境中的“天性”。因有這種“天性”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會(huì)利用各種（包括正當(dāng)和不正當(dāng)）手段創(chuàng)收。當(dāng)然消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“逐利性”并非不可能，唯一辦法就是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行政府“包養(yǎng)”?？墒?ldquo;包養(yǎng)”的結(jié)果必然是“大鍋飯”機(jī)制導(dǎo)致效率低下，將得不償失。因而只能按中央十八屆三中全會(huì)要求，堅(jiān)持由市場配置資源。

　　其次，醫(yī)療和醫(yī)保行業(yè)還具有兩個(gè)“特殊性”。第一個(gè)“特殊性”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有“自己點(diǎn)‘菜’別人（政府、用人單位和患者）買單，不點(diǎn)白不點(diǎn)”的不合理運(yùn)行機(jī)制。如再加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“逐利性”，那么過度醫(yī)療現(xiàn)象就無法避免，所以出現(xiàn)了貴州被檢查的市州“各級(jí)有住院條件的醫(yī)院幾乎都不同程度存在不按病人指征開具檢查單，任意使用B超、CT等檢查手段”等現(xiàn)象。第二個(gè)特殊性是，醫(yī)保具有“醫(yī)療機(jī)構(gòu)（張三）和患者（李四）共花醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（王五）的錢，不花白不花”的不合理運(yùn)行機(jī)制，同樣加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“趨利性”，那么醫(yī)患合謀造假騙保現(xiàn)象同樣無法避免。

　　在上述“兩性”的共同作用下，政府的監(jiān)管難度極大，因而政府的監(jiān)管能力和監(jiān)管效果極其有限，所以如果對(duì)貴州大量醫(yī)院出現(xiàn)造假騙保和過度醫(yī)療問題，只是一味的批評(píng)、指責(zé)當(dāng)?shù)卣O(jiān)管不到位，這是不客觀、不合理、也是無效的。

　　不合理的醫(yī)療和醫(yī)保管理體制

　　我國的醫(yī)療和醫(yī)保一直是政府管辦不分和高度壟斷的管理體制。隨著社會(huì)資本大量進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，以及醫(yī)生“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”和醫(yī)生集團(tuán)，尤其是公立醫(yī)院“去編制化”的出現(xiàn)，我國的醫(yī)療市場正逐步開放。醫(yī)療的管辦不分、壟斷經(jīng)營局面已逐步改善，而我國醫(yī)保的管辦不分和占醫(yī)保資源90%以上的基本醫(yī)保經(jīng)辦壟斷局面基本上一直未變。管辦不分和壟斷經(jīng)營的醫(yī)保管理體制所帶來的后果必然是：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有改革與創(chuàng)新的活力和動(dòng)力。

　　業(yè)界和學(xué)界都明白，讓國人看得起病的關(guān)鍵是全民醫(yī)保，而全民醫(yī)保的關(guān)鍵是醫(yī)保付費(fèi)方式的真正改革與創(chuàng)新。然而，我國目前的醫(yī)保付費(fèi)方式，要么是傳統(tǒng)、落后地按項(xiàng)目付費(fèi)，要么是簡單、粗暴的總額預(yù)付?？傤~預(yù)付現(xiàn)已遍及全國，該付費(fèi)方式的缺點(diǎn)，除了會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院推諉病人，折騰病人（醫(yī)院為了增加住院人次，會(huì)讓本不該出院的病人出院一段時(shí)間后再入院）外，另一個(gè)明顯缺點(diǎn)是，也會(huì)迫使醫(yī)院在上半年和總額控制指標(biāo)較寬裕的醫(yī)院發(fā)生造假騙保和過度醫(yī)療現(xiàn)象。總額預(yù)付的唯一長處是能嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用超支，降低財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，因而可避免行政主管部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不被政府問責(zé)。

　　為何許多地方一方面騙保和過度醫(yī)療（包括過度用藥、檢查和手術(shù)等）屢禁不止，而另一方面醫(yī)保基金還有大量結(jié)余？這是因?yàn)橐环矫嬲?、企業(yè)和參保人的醫(yī)?；I資負(fù)擔(dān)在逐年加重，另一方面因在總額預(yù)付的壓力下，醫(yī)院不得不推諉醫(yī)保病人，迫使一些病人不得不自掏腰包看病，同時(shí)醫(yī)院也不得不讓病人多用報(bào)銷范圍外的藥品和檢查，迫使許多病人不得不自己花更多的錢買藥和做檢查?？傊傤~預(yù)付是讓參保人實(shí)際醫(yī)保水平大幅度縮水為代價(jià)來維持醫(yī)?；鸬氖罩胶猓瑢?shí)行總額控制。

　　由上可知，如果中國現(xiàn)有的醫(yī)療和醫(yī)保管理體制和運(yùn)行機(jī)制障礙不排除，尤其在中央“高壓反腐”階段過后，不僅“貴州式”的騙保和過度醫(yī)療現(xiàn)象，而且“漳州式”的藥品回扣現(xiàn)象，都有可能將在全國泛濫成災(zāi)。

　　不過，當(dāng)找出醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假騙保和過度醫(yī)療問題產(chǎn)生的真正原因后，解決問題的方法也就顯而易見了。

　　科學(xué)的醫(yī)保付費(fèi)方式抑制騙保和過度醫(yī)療行為

　　無法改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場環(huán)境中的“逐利天性”，但可以改變醫(yī)療和醫(yī)保行業(yè)的不合理運(yùn)行機(jī)制。比如通過采用醫(yī)保按人頭付費(fèi)方式，變醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己“點(diǎn)菜”別人“買單”，因而亂“點(diǎn)菜”，為讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己“點(diǎn)菜”自己“買單”，因而自覺合理“點(diǎn)菜”；變醫(yī)保的“張三和李四共花王五的錢”導(dǎo)致亂花錢，為讓“李四主要花張三的錢”，因而讓“張三”自覺合理花錢。如果改變了這兩種不合理的運(yùn)行機(jī)制，貴州的醫(yī)院假造騙保和過度醫(yī)療問題也將迎刃而解。

　　打破基本醫(yī)保經(jīng)辦壟斷，實(shí)行管辦分離

　　打破基本醫(yī)保經(jīng)辦壟斷，實(shí)行管辦分離，會(huì)讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有改革與創(chuàng)新的活力和動(dòng)力。

　　排除醫(yī)療和醫(yī)保管理體制障礙的有效方法，首要的重點(diǎn)是切實(shí)落實(shí)好中央關(guān)于實(shí)行政府管辦分離和建立醫(yī)保經(jīng)辦競爭機(jī)制的文件精神，改由政府指定和選擇基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，為讓參保者個(gè)人“用腳投票”自主選擇基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。同時(shí)，認(rèn)真落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》，積極鼓勵(lì)和支持BAT互聯(lián)網(wǎng)巨頭等企業(yè)組建健康保險(xiǎn)公司和健康維護(hù)組織，并自建醫(yī)療健康服務(wù)體系和專業(yè)團(tuán)隊(duì)，如再加上前面的實(shí)行付費(fèi)制度改革與創(chuàng)新。那么，即便政府不對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行財(cái)政“包養(yǎng)”和“收支兩條線”管理，不實(shí)行藥品強(qiáng)制集中招標(biāo)采購、藥品差價(jià)率（包括零差率和加成）管制、“藥占比”限制、藥品最高限價(jià)和醫(yī)保支付價(jià)管制等行政干預(yù)手段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能自覺、有效地遏制藥品回扣、造假騙保和過度醫(yī)療等現(xiàn)象。

　　最后，筆者再次呼吁，各級(jí)政府必須高度重視我國醫(yī)療和醫(yī)保的體制和機(jī)制的真正改革與創(chuàng)新。因?yàn)殡S著醫(yī)療和醫(yī)保行業(yè)逐步向境內(nèi)外社會(huì)資本開放，民營的醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)越來越多。由于民營機(jī)構(gòu)比公立機(jī)構(gòu)的“逐利性”更加強(qiáng)烈，因而更有可能利用醫(yī)療和醫(yī)保的“特殊性”違規(guī)創(chuàng)收，如果不盡快改變現(xiàn)有落后的醫(yī)療和醫(yī)保管理體制和運(yùn)行機(jī)制，而僅僅依賴十分有限的政府監(jiān)管能力，那么造假騙保和過度醫(yī)療現(xiàn)象將會(huì)比現(xiàn)在還要嚴(yán)重，好不容易建立起來的全民醫(yī)保體系也許將會(huì)毀于一旦！