由于醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)受政策面影響較大，為了更好地對國家新型醫(yī)改政策進(jìn)行剖析，本次西普會邀請了國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會專家劉國恩教授針對新時期、新常態(tài)下國家醫(yī)改的破與立的五個方面發(fā)表了自己的見解。

　　由于醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)受政策面影響較大，為了更好地對國家新型醫(yī)改政策進(jìn)行剖析，本次西普會邀請了國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會專家劉國恩教授針對新時期、新常態(tài)下國家醫(yī)改的破與立的五個方面發(fā)表了自己的見解。

　　第一，醫(yī)療的“成本中心論”問題

　　破什么？

　　長期以來，醫(yī)療費(fèi)用成本中心論的核心思想為醫(yī)療保障是收入再分配的制度安排之一，是社會不得不付出的成本，因此如何控費(fèi)往往成為公共政策的中心議題，甚至演變?yōu)槠淠康谋旧?。而醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)該成為醫(yī)療改革發(fā)展改革目的的本身。

　　立什么？

　　要判斷醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療成本值不值，關(guān)鍵取決于醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后帶給人的健康價值和我們放棄的產(chǎn)品或者服務(wù)帶給我們的消費(fèi)價值誰大誰小。

　　從人類歷史的發(fā)展來看，在歐盟兩百多年經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程當(dāng)中，隨著收入的不斷增長，大多數(shù)的家庭選擇了把更多的收入增加的部分用于醫(yī)療健康的相關(guān)行業(yè)，當(dāng)今發(fā)達(dá)國家，基本上無一例外地把越來越多的資源用于醫(yī)療健康的服務(wù)，比如OECD國家，目前的平均醫(yī)療健康服務(wù)占GDP的比重是10%，美國GDP用于醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務(wù)的比重高達(dá)19%，直逼20%。美國斯坦福大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)家在2007年做了一個預(yù)測，到2050年美國宏觀經(jīng)濟(jì)的資源用于醫(yī)療衛(wèi)生的比重將從現(xiàn)在的19%上升到30%，也就是說人們將會把三分之一的資源用于促進(jìn)健康相關(guān)的服務(wù)業(yè)。

　　對中國來說，目前醫(yī)療衛(wèi)生所占GDP的比重只有百分之五點(diǎn)幾，隨著中國經(jīng)濟(jì)的不斷增長，人們會把越來越多的資源用于促進(jìn)自己健康、維護(hù)健康的相關(guān)服務(wù)，這個醫(yī)療的“成本中心論”，需要我們重塑價值。

　　第二，醫(yī)院看病的擁堵難題

　　破什么？

　　這一問題是多少年來一直討論的一個非常棘手、懸而未決的問題。針對這一問題，幾個主要的說法包括“中國人多論”“配置不足論”等。但是，跟最發(fā)達(dá)的美國比，美國現(xiàn)在的千人床位數(shù)大概穩(wěn)定在3.1張，而2014年我國的千人床位數(shù)已經(jīng)達(dá)到了4.5張。美國的千人醫(yī)生數(shù)是2.4人，中國的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村和城市總體而言，千人醫(yī)生數(shù)為2人，但是城市擁堵的地方千人醫(yī)生數(shù)已經(jīng)接近3人。所以這個擁堵論越來越站不住腳，這些并不能成為目前醫(yī)院看病擁堵難題產(chǎn)生的主要原因。

　　立什么？

　　試想，如果千千萬萬患者都去醫(yī)院看專家門診豈有不堵之說？因此要解決中國看病擁堵的難題，第一個大的原則就是各行其是。

　　上海市醫(yī)改的方案已經(jīng)出臺，這一方案要結(jié)束大醫(yī)院舉辦門診的局面，住院、急診在醫(yī)院，常見門診上診所。所以，中國社會診所的大發(fā)展，一定要依靠現(xiàn)在提得非?；鸨幕ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療等更具革命性影響的現(xiàn)代醫(yī)療健康大轉(zhuǎn)型。

　　第三，醫(yī)療服務(wù)的價值問題

　　破什么？

　　這幾年關(guān)于我國非常緊張的醫(yī)患關(guān)系，主要的論點(diǎn)包括：“國人素質(zhì)論”“扭曲價值觀論”“法制不力論”“認(rèn)知缺失論”等，基本都劍指患者一方。劉國恩教授認(rèn)為更關(guān)鍵的是醫(yī)療服務(wù)的制度安排犯了誤導(dǎo)性的這樣一個錯誤——我們到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的時候診斷跟治療變成了就醫(yī)過程的全部。

　　立什么？

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特別是現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的共識是：對于大多數(shù)的常見病，可以通過醫(yī)生治愈的占10%，不能夠治愈的占10%，剩下的80%是可以自愈的。病人在醫(yī)院里獲得的醫(yī)療服務(wù)的核心跟全部不僅僅是診斷治療，也應(yīng)該包括幫助，特別是安慰。但是在目前的醫(yī)療服務(wù)體制下，幫助和安慰兩項服務(wù)的缺失跟目前緊張的醫(yī)患關(guān)系必然有一定的關(guān)系。

　　所以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型是當(dāng)前中國非常重要的一個改革發(fā)展方向，分級診療、強(qiáng)化社會診所的全科服務(wù)平臺，才是重塑中國醫(yī)療服務(wù)價值的核心跟重點(diǎn)所在。

　　第四，醫(yī)務(wù)人員的定位問題

　　破什么？

　　無論分級診療還是醫(yī)療服務(wù)價值重構(gòu)，其必要的調(diào)整都只有一個，就是醫(yī)生的流動性。沒有醫(yī)生的流動性，分級診療和醫(yī)療服務(wù)價值的重構(gòu)都是紙上談兵。我國的醫(yī)生定位是單位里面的事業(yè)編制，編制有內(nèi)有外，編制內(nèi)外巨大的待遇“落差”，成為主宰醫(yī)生執(zhí)業(yè)命運(yùn)的“雙刃劍”，這也是醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大的制度障礙

　　立什么？

　　應(yīng)該實(shí)現(xiàn)“單位人”到“社會人”的轉(zhuǎn)型，徹底解放醫(yī)生、廢除編制，形成高效流動的中國醫(yī)療人才市場。北京市人民政府的醫(yī)改規(guī)劃已經(jīng)明確地提出這個目標(biāo)，終止北京市醫(yī)務(wù)人員的單位編制，實(shí)現(xiàn)全員的流動性。對此，劉國恩教授對未來的醫(yī)生職業(yè)進(jìn)行了展望：將來大約四分之一的醫(yī)生全職在醫(yī)院，提供住院、急診服務(wù)；其余四分之三的醫(yī)生應(yīng)該通過社會診所自由執(zhí)業(yè)，主要提供全科、?？频拈T診服務(wù)。

　　第五，醫(yī)藥是否分家的問題

　　破什么？

　　當(dāng)下，主流的說法是醫(yī)藥分家勢在必行、醫(yī)藥不分是導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)的罪魁禍?zhǔn)?，?dāng)然也有另類的說法，認(rèn)為醫(yī)和藥本是一家，不該分也不能分，分了也白分。對此，劉國恩教授認(rèn)為在討論分還是不分的問題上，醫(yī)跟藥這兩個市場中相關(guān)的制度安排混為一談才是造成現(xiàn)在分還是不分這一長期爭論的主要原因。

　　立什么？

　　劉國恩教授提出了關(guān)于立什么的二元市場理論。二元市場首先是醫(yī)療要素市場，在包括藥品、耗材、器械這些通俗的醫(yī)療要素市場，供方是生產(chǎn)企業(yè)，需方主要是醫(yī)院，也包括零售藥店。這一市場無須政府等有關(guān)部門對定價與招標(biāo)采購等進(jìn)行過多或不當(dāng)?shù)母深A(yù)。另外的一個市場是醫(yī)療服務(wù)市場，這一市場上提供服務(wù)的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需方是患者，當(dāng)然還有支付主體——醫(yī)保。信息不對稱及不確定性成為了醫(yī)療服務(wù)市場的主要矛盾。

　　全民醫(yī)保提供了更好的制度選項，它的一個比較優(yōu)勢是基于大人群、大數(shù)據(jù)的分析基礎(chǔ)，它可以解決醫(yī)療系統(tǒng)信息不對稱跟不確定性這一最大矛盾。要解決這一矛盾，支付手段必須改革升級，從按項目分逐步改革升級到按照疾病單元分，再升級到按照人群進(jìn)行支付的一個制度安排，這樣就可以制度性地把藥品、耗材與器械的使用變成醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的要素產(chǎn)品，而不是一個利潤中心。這一轉(zhuǎn)型不是靠政府人為的一些措施，而是通過制度的根本性的改變、支付手段的改變進(jìn)行的。

　　最后，劉國恩教授說，希望通過對以上五個方面破與立的繼續(xù)溝通與交流，共同解決我們面臨的相關(guān)問題。