醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)越來越成為吸引市場眼球的話題，醫(yī)生跳槽現(xiàn)在甚至可能成為新聞事件。而最近張強醫(yī)生通過PHP模式（physicianhospitalpartnership）進行日間手術(shù)的模式也被認為是自由執(zhí)業(yè)的一種嘗試。PHP作為一種可以有助于降低成本的模式，是否能在中國醫(yī)療體制的土壤里生根發(fā)芽，這里有很多問題要解決。

　　PHP模式在美國越來越受歡迎。主要的形式有這樣兩種。一種是醫(yī)生團隊和醫(yī)院共同建立合資公司，醫(yī)院可能會要求占大多數(shù)股份。但相比醫(yī)生團隊自行組建診所，和醫(yī)院合作的模式節(jié)省早期投入，醫(yī)院還可以在系統(tǒng)，助理培訓，電子病歷等要求上提供支持。PHP模式是醫(yī)生團隊既能夠保持自主性，又能夠控制財務風險的不錯方式。

　　另一種合作則更為松散。醫(yī)生自行組建團隊，可能還自己培訓助理，承擔一部分行政開銷，然后和醫(yī)院簽訂服務合同，有點類似外包手術(shù)。醫(yī)生提供資源和平臺，醫(yī)生團隊負責服務。這種模式通常針對日間手術(shù)類項目，好處是直接拉低成本。相比雇傭醫(yī)生或者組建合資公司，這種項目合同性質(zhì)的服務價格低，有助于醫(yī)院去和保險公司談價格。

　　但任何事必然有兩面性。第一種操作模式的成本雖然高于第二種，但很多醫(yī)院愿意這樣做，理由是有利于對質(zhì)量和流程的控制。第二種操作模式建立在醫(yī)生團隊的高度信任上，雖然在和支付方——保險公司議價中有優(yōu)勢，但流程和質(zhì)量都不可控，且因為雙方是合同關(guān)系，很難影響醫(yī)生的行為、治療方案和操作方法。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，還面臨責任的歸屬問題，因此不適合風險較大的手術(shù)項目。

　　PHP模式在中國是否會有出路？這里面有三個問題。

　　首先是流程控制問題。合資公司的模式相對不存在流程控制挑戰(zhàn)，因為雙方是綁在一起的，利益共享，可以共同協(xié)商解決流程問題且目的一致。但第二種模式就很不好說了。醫(yī)生可能會攜帶自己的小團隊去進行手術(shù)，醫(yī)院只提供設(shè)施和輔助，而每個病種的流程又很不一樣，遇到突發(fā)狀況可能還需要與醫(yī)院本身資源協(xié)調(diào)去解決。

　　為什么在美國這種模式相對發(fā)達？理由是美國的醫(yī)療流程是規(guī)范化標準化的，以CPT代碼為核心的定價和流程規(guī)范化體系給醫(yī)生的每一步都做了規(guī)定，中國沒有這樣的規(guī)范，因此項目合同的服務模式風險非常大。目前中國的保險公司即使與按照美國標準設(shè)計的外資醫(yī)院結(jié)算依舊沒有依靠美國的規(guī)范來進行，因此，在中國做PHP模式的標準如何界定依然是個大問題。

　　其次是支付的問題。美國的主要支付方是商業(yè)保險。商業(yè)保險對服務采購價格非常敏感。美國的PHP的形成背景是從醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)化而來的，通俗來講，因為美國用人和行政成本越來越高，傍上醫(yī)院這顆大樹比醫(yī)生自己開診所成本低。很多醫(yī)院也愿意吃掉優(yōu)秀的醫(yī)生或者小診所來提高其服務水平。小診所的醫(yī)生也愿意這樣做，因為他們自己和保險公司議價能力有限，大醫(yī)院卻有這個力量去談價格。這里的前提就是市場從分到合。

　　中國本身沒有分散市場，醫(yī)療資源被壟斷在大醫(yī)院里，商業(yè)保險也不是主流的支付方式。醫(yī)生沒有獨立執(zhí)業(yè)這個大背景，要從綁在醫(yī)院里直接跳到外包服務，這中間缺乏自我經(jīng)營，流程設(shè)計，成本控制的過程。而且商業(yè)保險議價的對象是醫(yī)院，而不是醫(yī)生個體。因此要獨立跳出來直接議價非常困難。

　　最后則是中國對醫(yī)療責任的界定。目前中國還醫(yī)責險很不成熟，一方面是服務過程不透明導致責任界定困難。另一方面則是保險公司對此并不感冒，缺乏經(jīng)驗是一方面，另一方面對醫(yī)院、科室、醫(yī)生的風險評估能力和操作可行性也有限，且中國文化導致患者有問題找醫(yī)生而不是找第三方。如果采用外包合同的PHP模式，在責任界定過程中會有很大風險。

　　缺乏商業(yè)支付方和議價能力，流程不規(guī)范，醫(yī)療責任界定難度大等種種原因可能會限制PHP在中國以合同模式進行，但另一種控制可能相對容易的合資公司形式在某些病種領(lǐng)域卻仍然有市場機會。因此，在中國的PHP模式未來可能只能走合資公司的路線，但這大大的限制了這種模式發(fā)展的速度和空間。合資公司雖然更規(guī)范，權(quán)責也可以獲得非常明確的約束，但設(shè)立和批準都需要時間。而且，商保在目前還是主要集中在高端，所能覆蓋的人群非常有限，即使愿意為這種模式買單，市場空間也相對有限。