通過采用醫(yī)患合作制定的藥物干預(yù)策略，大部分患者可以達(dá)到該目標(biāo)。治療的調(diào)整是由患者哮喘控制水平驅(qū)動(dòng)的一個(gè)循環(huán)。如果目前的治療方案不能使哮喘得到控制，應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘維持控制至少3個(gè)月時(shí)，治療方案可以降級(jí)。

　　哮喘管理方案應(yīng)包括5部分：

　　1、建立醫(yī)患合作關(guān)系。

　　2、確定并減少危險(xiǎn)因素暴露。

　　3、評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘。

　　4、處理哮喘急性加重。

　　5、特殊情況(哮喘患者妊娠、手術(shù)、合并鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、呼吸道感染及職業(yè)性哮喘、胃食管反流、阿司匹林誘發(fā)哮喘和過敏反應(yīng))的管理。

　　常用藥治療如下：

　　1.控制藥物

　　(1)吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)：是最有效的抗炎藥物和控制哮喘氣道高反應(yīng)性，最有效的藥物，能減輕哮喘癥狀，改善肺功能，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法。大多數(shù)患者使用相對(duì)低的劑量即有療效。吸煙可降低機(jī)體對(duì)ICS的反應(yīng)，吸煙者可能需要增加劑量。

　　主要種類有倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松等。其中布地奈德是普米克都保的主要成分。適用于需使用糖皮質(zhì)激素維持治療以控制基礎(chǔ)炎癥的支氣管哮喘患者;也適用于慢性阻塞性肺病患者(COPD)，常規(guī)使用本品都?？蓽p緩COPD患者FEV1的加速下降。副作用有：口干、口咽念珠菌感染、聲音嘶啞等。通常于每次用藥后反復(fù)清漱口咽部，可預(yù)防或減輕副作用。

　　(2)白三烯調(diào)節(jié)劑：為治療輕度哮喘的控制藥物之一，目前常用的藥物為孟魯司特。白三烯調(diào)節(jié)劑有輕度支氣管擴(kuò)張作用，能緩解癥狀，改善肺功能，減少哮喘急性發(fā)作。阿司匹林哮喘對(duì)該藥反應(yīng)良好。該藥單獨(dú)作為控制藥物療效不如ICS，對(duì)于中重度哮喘，與ICS聯(lián)合使用，可減少ICS劑量。

　　(3)吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)：包括沙美特羅和福莫特羅。LABA不能減輕哮喘的氣道炎癥，故不作為單一治療藥物。當(dāng)中等劑量ICS單獨(dú)應(yīng)用不能達(dá)到哮喘控制時(shí)，首選ICS與LABA聯(lián)用，可使更多患者更快達(dá)到哮喘控制。聯(lián)合劑型更方便，依從性更好。

　　(4)茶堿：小劑量有一定抗炎作用，作為控制藥物療效有限，可作為單獨(dú)應(yīng)用ICS未達(dá)到控制時(shí)的附加藥物，但療效不如附加LABA。

　　(5)全身糖皮質(zhì)激素：未控制的重度哮喘患者可能需要長(zhǎng)期(>2周)口服糖皮質(zhì)激素，但必須注意使全身副作用最小化。哮喘患者長(zhǎng)期應(yīng)用ICS的治療指數(shù)(療效/副作用)優(yōu)于全身糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)口服制劑優(yōu)于胃腸外給藥。

　　(6)抗IgE抗體：限于治療血IgE水平增高者，適應(yīng)證為經(jīng)ICS治療未達(dá)到控制的重度變態(tài)反應(yīng)性哮喘。

　　2.緩解藥物

　　(1)吸入型速效β2受體激動(dòng)劑：可用于緩解哮喘急性加重時(shí)的支氣管痙攣，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣。常用沙丁胺醇或特布他林定量氣霧劑。當(dāng)急性加重，應(yīng)用此類藥物療效不理想時(shí)，提示需短期口服糖皮質(zhì)激素。

　　β2激動(dòng)劑的優(yōu)缺點(diǎn)

　　優(yōu)點(diǎn)：起效快。

　　有抗炎作用。

　　不足：不能減低COPD氣道迷走神經(jīng)張力。

　　快速耐受性。

　　反跳性支氣管收縮。

　　心血管系統(tǒng)副作用大。

　　有增加支氣管對(duì)組胺，乙酰甲膽堿的敏感性的趨勢(shì)。

　　推薦：在使用M受體阻斷劑還不能完全解決問題時(shí)的有效補(bǔ)充，或與M受體阻斷劑一起聯(lián)合用藥。

　　(2)全身糖皮質(zhì)激素：可防止哮喘急性發(fā)作加重，降低死亡率。首選口服劑型，如潑尼松或潑尼松龍。

　　(3)抗膽堿能藥物：主要有異丙托溴銨，為M受體阻滯劑。其氣霧劑作用比短效β2受體激動(dòng)劑慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。哮喘急性加重時(shí)可與吸入型速效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用。長(zhǎng)期吸入異丙托溴銨可改善COPD患者的癥狀。噻托溴銨選擇性作用于M3和M1受體，為長(zhǎng)效抗膽堿藥，作用長(zhǎng)達(dá)24h以上。長(zhǎng)期吸入可增加深吸氣量，改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。

　　M受體阻斷劑的優(yōu)點(diǎn)與不足：

　　優(yōu)點(diǎn)：是唯一可以減低氣道迷走神經(jīng)張力的支氣管舒張劑，支氣管

　　舒張作用最強(qiáng)。

　　維持時(shí)間長(zhǎng)

　　安全性高，對(duì)心血管影響小

　　長(zhǎng)期使用無耐藥性

　　不足：起效時(shí)間略慢于B受體激動(dòng)劑

　　推薦：是ATS，ERS等呼吸學(xué)會(huì)的COPDGUIDELINE推薦的第一線用藥，并推薦規(guī)則使用。

　　注：COPD患者氣道神經(jīng)末梢暴露，氣道刺激物及炎癥介質(zhì)均會(huì)激活迷走神經(jīng)興奮，在COPD氣道中，很少有引起支氣管收縮的介質(zhì)釋放，迷走神經(jīng)張力可能是唯一的可逆因素，這也能解釋為什么M受體阻斷劑的支氣管舒張作用比其他支擴(kuò)劑強(qiáng)的原因。

　　正常氣道有一定的膽堿能張力，使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)，且對(duì)抗膽堿能藥物有輕微反應(yīng)。在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力對(duì)氣道阻力會(huì)產(chǎn)生更大的效應(yīng)。相對(duì)而言，抗膽堿能藥物就會(huì)產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果。在COPD，膽堿能張力可能是氣道狹窄的主要可逆因素。

　　(4)茶堿：短效茶堿可緩解哮喘癥狀?？蒯尣鑹A血藥濃度穩(wěn)定，作用時(shí)間長(zhǎng)，不易出現(xiàn)藥物副作用，可用于控制哮喘的癥狀，尤其是夜間癥狀。靜脈注射用于重、危癥哮喘。血茶堿濃度>5mg/L即有治療作用;>15mg/L時(shí)不良反應(yīng)增加。

　　機(jī)理：

　　抑制磷酸二酯酶，提高cAMP。

　　拮抗腺苷受體的作用

　　增強(qiáng)呼吸機(jī)的作用。

　　增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用

　　副作用：主要有胃腸道反應(yīng)，心血管癥狀和興奮性呼吸中樞，治療范圍的血藥濃度為6-15ug/ml

（實(shí)習(xí)編輯：潘熾斌）