過敏性疾病是由于機(jī)體對過敏原產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)引起的一大類疾病，世界變態(tài)反應(yīng)組織白皮書估計全球過敏性疾病的患病率為10%~40%，其中包括3億支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）患者，4億過敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）患者，2億~2.5億食物過敏癥患者，1.5億藥物過敏患者，以及眾多的結(jié)膜炎、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、濕疹、嗜酸性粒細(xì)胞性疾病、昆蟲過敏癥患者和過敏性休克等。隨著工業(yè)化進(jìn)程和生活方式的改變，過敏性疾病的發(fā)病率將呈上升趨勢。哮喘是一種常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，不同國家和地區(qū)的患病率不同，2010-2012年由中國哮喘聯(lián)盟組織的支氣管哮喘的流行病學(xué)和發(fā)病相關(guān)危險因素的流行病學(xué)調(diào)查（CARE研究）顯示，中國大陸地區(qū)成人哮喘的患病率為1.24%，據(jù)估計我國大約有3000萬哮喘患者。既往長期認(rèn)為，哮喘是一種典型的過敏性疾病。近30年的研究發(fā)現(xiàn)，哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥，病理生理特征主要為氣道高反應(yīng)性和氣道重構(gòu)，其臨床癥狀和氣流受限具有可變性的特征。新近提出，哮喘是一種異質(zhì)性疾病，具有不同的臨床表型，而過敏性哮喘是其中一個重要的表型，占成人哮喘50%以上，在兒童哮喘中更高達(dá)80%以上。

鑒于慢性氣道炎癥在哮喘發(fā)病機(jī)制中的重要地位，全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）在歷次修訂中逐漸淡化了過敏反應(yīng)在哮喘中的地位，對過敏原檢測、變應(yīng)原免疫治療（allergenimmunotherapy，AIT；即脫敏治療）、針對過敏原的環(huán)境控制等的推薦強(qiáng)度不高。2018年GINA指出，對過敏原起重要作用的疾病，如哮喘伴發(fā)AR-結(jié)膜炎，AIT可作為一種選擇，但同時也指出，關(guān)于AIT的大多數(shù)臨床試驗僅在輕度哮喘中進(jìn)行，且未與標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療相比較，或未采用與大多數(shù)哮喘研究相一致的終點指標(biāo)，如急性發(fā)作頻率，導(dǎo)致其療效缺乏可比性。其他主要國家的哮喘指南與GINA類似，對AIT無明確的推薦意見，僅西班牙2016版哮喘指南將AIT推薦為成人哮喘患者維持治療2~4級的選擇之一。與此不同的是，國際變態(tài)反應(yīng)組織如世界變態(tài)反應(yīng)組織、歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會（EAACI）、美國變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)學(xué)會（AAAAI），仍將哮喘視為一種典型的過敏性疾病，對其過敏機(jī)制和AIT治療予以高度重視。我國呼吸學(xué)界和變態(tài)反應(yīng)學(xué)界的認(rèn)識也有所差異，2016年修訂的《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》指出，AIT能夠減輕哮喘癥狀，降低氣道高反應(yīng)性，適用于過敏原明確且在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者，同時又提出AIT的遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評價，不推薦作為常規(guī)治療方法。學(xué)界之間觀念的分歧勢必造成哮喘防治工作者在臨床實踐中的困惑。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會變態(tài)反應(yīng)分會呼吸過敏學(xué)組（籌）和中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組組織了具有呼吸病學(xué)和變態(tài)反應(yīng)病學(xué)背景的專家共同撰寫本指南，并廣泛征求相關(guān)學(xué)科專家和臨床醫(yī)生的意見，反復(fù)討論，數(shù)易其稿，以期能最大程度達(dá)成共識，使其成為一部為呼吸學(xué)界和變態(tài)反應(yīng)學(xué)界接受、具有科學(xué)性、客觀性和臨床可操作性的指南，以指導(dǎo)和規(guī)范我國過敏性哮喘的診斷與治療。

本指南從PubMed/Medline數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫和Cochran圖書館、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫篩選相關(guān)文獻(xiàn)，由編寫小組對文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價。證據(jù)質(zhì)量分為"高、中、低和極低"4個等級，分別用A、B、C、D表示。A為證據(jù)來自高質(zhì)量的隨機(jī)對照臨床試驗或系統(tǒng)評價/Meta分析；B為證據(jù)來自低質(zhì)量的隨機(jī)對照臨床試驗或低質(zhì)量的系統(tǒng)評價/Meta分析、高質(zhì)量的觀察性研究；C為證據(jù)來自非隨機(jī)、病例對照或其他觀察性研究；D為專家意見。本指南對干預(yù)措施提出了推薦或建議，部分有爭議的重要意見，采用投票的方式?jīng)Q定，限于部分證據(jù)不充分，均未列出推薦級別，建議結(jié)合臨床實踐酌情選擇。

一、過敏性哮喘的定義和流行病學(xué)

過敏性哮喘又稱變應(yīng)性哮喘（allergicasthma）或特應(yīng)性哮喘（atopicasthma），是指由過敏原（allergen，也稱為變應(yīng)原，本指南除免疫治療部分與國內(nèi)外慣例保持一致外，均統(tǒng)一稱為過敏原）引起和/或觸發(fā)的一類哮喘，既往也稱為外源性（extrinsic）哮喘，非過敏性哮喘既往也稱為內(nèi)源性（intrinsic）哮喘。過敏性哮喘主要受輔助T淋巴細(xì)胞2（Th2）免疫反應(yīng)驅(qū)動，發(fā)病機(jī)制涉及特應(yīng)質(zhì)（atopy）、過敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)（allergy）。

世界各地大多數(shù)哮喘流行病學(xué)調(diào)查均顯示，過敏性哮喘的發(fā)病率高于非過敏性哮喘。美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）（2005—2006年）提示，哮喘的患病率為8.8%，其中62.1%為過敏性哮喘。美國重度哮喘研究計劃顯示，過敏性哮喘占78.8%。2008年我國哮喘和/或鼻炎患者過敏原分布的多中心調(diào)查顯示，我國大陸6304例成人哮喘和/或鼻炎患者中有72.1%的患者至少有1種過敏原皮膚點刺試驗陽性。我國CARE研究顯示，除性別、年齡、吸煙、胃食管反流外，近親中罹患哮喘或枯草熱、合并其他過敏性疾病如AR、濕疹等是哮喘發(fā)病的危險因素。我國呼吸系統(tǒng)過敏性疾病研究聯(lián)盟（CARRAD）報道，在接受過敏原皮膚點刺試驗或血清特異性IgE（sIgE）檢測的成人哮喘患者中，至少1種過敏原陽性的比例分別是65.4%和75.4%。與過敏性疾病患病率不斷增加的趨勢一致，全球范圍內(nèi)過敏性哮喘的患病率也在逐年上升。2017年瑞典哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示，過敏性哮喘的患病率從1996年的5.0%上升至2006年的6.0%，2016年進(jìn)一步升至7.3%，而非過敏性哮喘的患病率維持在3.4%~3.8%。我國兒科哮喘工作者分別于1990年、2000年、2010年進(jìn)行3次0~14歲城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查，其患病率分別為0.91%、1.97%、3.02%，有顯著增高的趨勢；2010年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，超過70%的患兒為過敏性哮喘，常合并AR、濕疹、特應(yīng)性皮炎等過敏性疾病。

不同年齡和性別之間過敏性哮喘的發(fā)病率存在一定差別。2012年歐洲對9091例健康成年人群隨訪了8~10年，結(jié)果顯示，女性在20~30歲年齡段過敏性和非過敏性哮喘的發(fā)病率相當(dāng)，30歲以后女性非過敏性哮喘更多見；男性在20~40歲年齡段過敏性哮喘明顯多于非過敏性哮喘，而40歲以后非過敏性哮喘的發(fā)病率則超過過敏性哮喘。

二、過敏性哮喘常見過敏原

引起哮喘發(fā)病和觸發(fā)哮喘癥狀的過敏原多達(dá)數(shù)百種，新的過敏原也陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)進(jìn)入人體的方式，過敏原主要分為吸入性和食物性兩大類，以下簡要介紹與哮喘相關(guān)的主要過敏原。

（一）常見吸入性（氣傳）過敏原

1．塵螨（dustmite）及其分布特點：

塵螨在我國是過敏性哮喘最主要的過敏原，對塵螨的過敏反應(yīng)可發(fā)生在各個年齡段，多數(shù)過敏性哮喘的發(fā)生、發(fā)展和癥狀的持續(xù)與塵螨過敏密切相關(guān)。塵螨適宜生活在溫暖潮濕的環(huán)境（22℃左右，濕度60%~80%），一年四季均可繁殖。常見種類有屋塵螨（Dermatophagoidespteronyssinus）、粉塵螨（Dermatophagoidesfarinae）等，而在熱帶、亞熱帶地區(qū)，無爪螨往往成為優(yōu)勢致敏螨類。屋塵螨主要在家庭臥室內(nèi)的地毯、沙發(fā)、被褥、床墊、枕心、絨毛玩具和衣物內(nèi)滋生，以人體身上脫落下來的皮屑為食餌。粉塵螨又稱粉食皮螨，棲息于家禽飼料、倉庫塵屑、糧倉和紡織廠塵埃、房舍灰塵、地毯和充填式家具中。塵螨產(chǎn)生的過敏原主要來自其分泌物、排泄物及殘骸。

2．花粉及其分布特點：

氣傳性花粉是導(dǎo)致季節(jié)性過敏性哮喘的重要原因，尤其是合并AR的患者。花粉濃度與患者癥狀的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，因此了解致敏花粉的種類和花粉播散時間，可選擇時段進(jìn)行針對性的預(yù)防?；ǚ墼谖覈饕譃榇杭净ǚ酆拖那锛净ǚ郏杭净ǚ奂性?—5月份，以柏樹、法國梧桐樹、白蠟樹、樺樹、楊樹、柳樹等常見。夏秋季花粉集中在8—9月份，以蒿屬花粉、葎草、豚草花粉等為主。

3．真菌及其分布特點：

常見的引起呼吸道過敏的真菌有鏈格孢屬、枝孢屬、青霉菌屬以及曲霉菌屬、念珠菌屬等。霉菌主要分布在廚房和浴室，常見于家中腐爛的水果、蔬菜、肉食及衣履上，此外在下水道、通風(fēng)換氣管道和水管中也可生長。霉菌孢子、菌絲通過空氣傳播均可致敏。除了一般的過敏，霉菌還與某些特殊類型的哮喘關(guān)系密切，如真菌致敏性重癥哮喘（severe asthmawith fungal sensitization，SAFS），而煙曲霉是變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。╝llergic broncho pulmonary aspergillosis，ABPA）的主要致敏原。

4．貓毛、狗毛及皮屑與其分布特點：

隨著人們生活水平的提高，飼養(yǎng)寵物的家庭越來越多，對寵物過敏的患者也逐年增加，寵物過敏已成為普遍性的社會問題。貓/狗過敏原致敏蛋白組分主要來自貓/狗的毛發(fā)及皮屑，此外亦包括皮脂腺、唾液腺和肛周腺體。此類過敏原分布在居室內(nèi)的灰塵、家具裝飾中，在公共場所中也有分布，主要通過空氣傳播，并可在空氣中長時間滯留。

5．蟑螂及其分布特點：

蟑螂是城市人居環(huán)境常見的昆蟲，也是一類常見的過敏原。德國小蠊（Blattellagermanica）、美洲大蠊（Periplanetaamericana）、黑胸大蠊（Periplanetafuliginosa）在全球均為室內(nèi)蟑螂群落的優(yōu)勢種類。蟑螂過敏原致敏蛋白組分主要來自胃腸道分泌物和甲殼。

（二）常見食入性過敏原

多種食物過敏原可通過攝入或吸入途徑進(jìn)入體內(nèi)，誘發(fā)過敏反應(yīng)。單純食物過敏誘發(fā)哮喘比較少見，但常為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一部分，在高度敏感的患者中可誘發(fā)嚴(yán)重的甚至致死性哮喘（證據(jù)等級：A）。在因食物嚴(yán)重過敏反應(yīng)而致死者中，絕大多數(shù)患者均有哮喘史或哮喘控制不良史。食物過敏的兒童患哮喘的風(fēng)險較無食物過敏者增加近4倍，且常為重度哮喘或持續(xù)性哮喘。此外，對多種食物過敏者比單一食物過敏者未來發(fā)展為哮喘的風(fēng)險亦更高。一項針對中國城市哮喘兒童食物過敏患病率的全國多中心研究結(jié)果顯示，臨床診斷為食物過敏的兒童為8.77%，而哮喘兒童食物過敏患病率為14.66%，非哮喘兒童食物過敏患病率僅為3.99%。哮喘患者食物過敏的比例也顯著高于健康人，約4%~24%的哮喘患者有食物過敏，其中近50%為多重食物過敏。

美國一項食物過敏是否會增加市中心兒童哮喘發(fā)病率的前瞻性研究（SICAS）顯示，誘發(fā)兒童哮喘的主要過敏食物依次為花生、樹堅果、水果、貝殼類、雞蛋、牛奶、魚、豆類等。歐洲共同體呼吸健康調(diào)查（ECRHS）顯示，最容易誘發(fā)哮喘癥狀的食物依次是榛子、蘋果、桃子、牛奶、雞蛋、橙子和魚。我國一項14歲以下哮喘兒童食物過敏的患病率及臨床特點的多中心研究顯示，最常引起哮喘兒童過敏反應(yīng)的食物依次為魚蝦、雞蛋、水果、牛奶、花生、豆類、堅果等，其中77.33%為單一食物過敏。不同地區(qū)間食物過敏原譜的差異與飲食結(jié)構(gòu)、年齡、種族等多因素有關(guān)。此外，部分哮喘患者的食物過敏是由于與氣傳過敏原的交叉反應(yīng)引起的，需要仔細(xì)甄別食物過敏是否為誘發(fā)過敏性哮喘真正的過敏原。