隨著生命時間延長以及外科技術的迅猛發(fā)展，越來越多的支氣管哮喘（哮喘）患者會經(jīng)歷手術治療，圍手術期指從患者決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，約在術前5~7d至術后7~12d。支氣管痙攣是圍手術期最常見的并發(fā)癥之一，而對于哮喘患者，更容易在圍手術期發(fā)生氣道平滑肌痙攣，主要影響因素為麻醉、手術方式及氣管插管等。哮喘患者圍手術期支氣管痙攣的發(fā)生率國內(nèi)外報道不一，國內(nèi)報道的發(fā)生率為10%左右，國外發(fā)生率低于1.7%，但均較非哮喘患者發(fā)生率高。圍手術期支氣管痙攣一旦出現(xiàn)，可導致嚴重的缺氧和二氧化碳潴留，繼而導致缺氧性腦損傷、心肺功能衰竭甚至呼吸心跳驟停，嚴重危及患者生命。據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)計呼吸系統(tǒng)索賠案中2%與支氣管痙攣有關，其中70%死亡。因此我國2016版的哮喘診治指南也明確指出圍手術期哮喘管理目標主要為降低圍手術期哮喘急性發(fā)作風險，降低麻醉、手術操作氣道不良事件的風險。本文主要介紹哮喘患者圍手術期潛在的危險因素、評估管理方式以及圍手術期支氣管痙攣的處理。

一、圍手術期哮喘發(fā)作及

支氣管痙攣的危險因素

哮喘發(fā)病機制主要為慢性氣道炎癥、氣道重塑、氣道高反應性（airwayhyperresponsiveness，AHR）以及神經(jīng)受體機制，而圍手術期由于應激狀態(tài)，氣道及全身炎癥反應進一步加重，使支氣管和細支氣管內(nèi)黏液分泌增加，加重氣道狹窄以及AHR，因而哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣的風險大大增加。近年由于麻醉藥物、器械的進步以及對圍手術期治療的重視，麻醉誘發(fā)的哮喘急性發(fā)作有下降趨勢，但哮喘患者的氣道高反應狀態(tài)和肺、心功能的低代償能力，使此類患者在手術麻醉過程中易發(fā)生急性發(fā)作導致嚴重后果。

1．患者自身情況：

分別為哮喘未得到良好控制，哮喘癥狀未完全控制是引起患者圍手術期氣道痙攣的重要危險因素。對于完全控制的哮喘患者，術中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率很低，而對于癥狀未充分控制的患者，即使肺功能參數(shù)基本正常，其潛在的AHR依然會增加患者對麻醉藥物過敏風險及對氣道侵入性操作（如全身麻醉過程中的氣管插管、支氣管鏡等）的敏感性；近期出現(xiàn)中重度急性發(fā)作；非嗜酸粒細胞表型哮喘，因嗜酸性粒細胞型哮喘對激素敏感，故圍手術期吸入或全身應用激素可使肺部并發(fā)癥風險降低1/3；處于吸煙狀態(tài)，吸煙患者麻醉誘導時出現(xiàn)喘鳴的發(fā)生率為8%，累計吸煙量≥20包年的患者出現(xiàn)支氣管痙攣等肺部并發(fā)癥的相對危險度是不吸煙人群的5.4倍；伴有急性上呼吸道感染、天氣變化、過敏原刺激、劇烈運動、空氣污染及食物因素等；既往有心肺合并癥的患者均可導致圍手術期哮喘發(fā)生率增加。

2．圍手術期間麻醉手術等刺激因素：

（1）患者心理因素：作為一種典型的心身疾病，哮喘患者圍手術期會更多伴有恐懼、抑郁和焦慮等心理應激反應，應激通過迷走神經(jīng)促進乙酰膽堿遞質(zhì)釋放，使平滑肌痙攣而誘發(fā)或加重哮喘。（2）手術應激和感染幾率增高：手術部位對于圍手術期支氣管痙攣的危險性依次為腦部手術、胸部手術、上腹部手術、下腹部手術及其他部位手術。手術誘導血清和肺泡液中產(chǎn)生促炎細胞及細胞因子，在健康人可能有保護性作用，但在哮喘患者中導致炎癥反應更強，使其在圍手術期更易出現(xiàn)不良事件。圍手術期應激、感染等所致的中性粒細胞升高，亦在哮喘急性發(fā)作導致的急性損傷中起到推波助瀾的作用。（3）麻醉操作及藥物因素：麻醉操作如淺麻醉下氣管插管、拔管及吸痰刺激氣管黏膜，氣管插管過深刺激氣管隆突等均可使神經(jīng)節(jié)后膽堿能神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，成為支氣管痙攣的主要誘發(fā)因素；麻醉方式選擇如全身麻醉、硬膜外麻醉平面過廣較局部麻醉更容易導致支氣管痙攣；一些麻醉藥物如硫噴妥鈉可抑制交感而興奮副交感神經(jīng)。阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡、杜冷丁促組胺釋放。膽堿酯酶抑制藥新斯的明導致乙酰膽堿增加，氣道平滑肌痙攣等。神經(jīng)肌肉阻滯劑是最常見誘發(fā)過敏反應的藥物，如阿曲庫銨、米庫氯銨等可產(chǎn)生誘導組胺釋放效應。

二、圍手術期哮喘患者

麻醉前評估及術前預防

合理有效的麻醉前評估和準備以及哮喘的良好控制是保證圍手術期安全，降低不良事件的風險，提高手術成功率，減少術后并發(fā)癥的關鍵。

對于擇期手術，2018GINA指南推薦所有哮喘患者擇期手術應在達到良好哮喘控制后進行，故評估應至少在術前1周進行，包括：（1）病史采集重視哮喘患者目前的癥狀控制評分，對于無癥狀的哮喘患者，尤需詳細了解其既往過敏史、哮喘發(fā)作頻率、最近一次發(fā)作時間、既往住院次數(shù)；近期有無上呼吸道感染（如有則應延期手術4~6周）；有無因急性發(fā)作需行氣管插管及機械通氣的病史、麻醉史及藥物過敏史。（2）體格檢查應重點關注有無支氣管痙攣，全身未控制感染，慢性肺部疾病及右心衰竭等相關體征。（3）肺功能檢查有助于發(fā)現(xiàn)哮喘患者的肺功能損害程度并就嚴重程度評估；動脈血氣分析、心電圖以及胸部影像學對評估亦十分重要；過敏因素的評估也較為關鍵，因伴有IgE介導的過敏反應的患者在全身麻醉期間出現(xiàn)的支氣管痙攣更嚴重。（4）合并癥評估，合并慢性鼻-鼻竇炎可誘發(fā)和加重圍手術期哮喘急性發(fā)作，此外其他合并癥如胃食管反流等均需引起重視。

對于擇期手術的哮喘患者術前可采用分級方法進行術前預防，通過臨床癥狀、肺功能及哮喘控制試驗（asthmacontroltest，ACT）評分評估哮喘控制程度，確定術前哮喘患者的治療方案。第一級為非吸煙的間歇發(fā)作哮喘患者，第一次就診時無癥狀，且未使用抗哮喘的藥物，既往6個月無任何氣道阻塞征象，肺功能參數(shù)正常且ACT評分25分，此類患者因癥狀完全控制，無需術前治療。第二級為非吸煙的持續(xù)性哮喘患者，處于規(guī)范長期抗炎治療如長效β2-受體激動劑（long-actingβ2-receptoragonists，LABA）聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（inhaledcorticosteroid，ICS），若患者既往3個月內(nèi)無哮喘急性發(fā)作，肺功能值正常且ACT評分25分，預示哮喘良好控制，只需繼續(xù)原方案即可；若患者ACT評分在20~25之間，建議在術前2~3d繼續(xù)原治療方案的同時加用潑尼松（0.5mg·kg－1·d－1）進行術前預防性治療。第三級為首次就診時臨床和肺功能數(shù)據(jù)提示哮喘未控制的患者，與前兩級相比，第三級的哮喘患者圍手術期支氣管痙攣的風險更高，這些患者通常依從性不佳，既往多短效β2-受體激動劑（short-actingβ2-receptoragonists，SABA）按需治療，而未進行長期ICS抗炎治療，此類哮喘患者通常既往3個月臨床癥狀反復，肺功能提示阻塞性通氣功能障礙，ACT評分可低于20分，建議術前LABA聯(lián)合ICS至少1周，同時術前5d加用潑尼松（0.5mg·kg－1·d－1)。第四級為平時規(guī)律應用足量的LABA+ICS，偶爾使用口服糖皮質(zhì)激素控制，但仍有阻塞性通氣功能障礙的哮喘患者，該組患者肺功能數(shù)據(jù)提示第1秒用力肺活量降低，ACT評分低，癥狀持續(xù)存在，建議繼續(xù)應用LABA+ICS，并在術前和術后均加用潑尼松（0.5mg·kg－1·d－1）。第五級為重癥哮喘患者，盡管長期應用LABA+ICS和每天口服糖皮質(zhì)激素治療，哮喘癥狀仍持續(xù)，肺功能損害重且ACT評分差，這類患者的圍手術期并發(fā)癥中支氣管痙攣的風險最高，術前建議治療持續(xù)使用LABA+ICS，至少術前5d增加原來口服激素的劑量。

對于急診手術，則應充分權衡患者可能存在的氣道風險與手術必要性，需緊急手術的哮喘患者由于缺乏足夠的時間進行哮喘控制程度的評估和治療方案的調(diào)整，應術前預防給予全身激素治療，可使用氫化可的松（100~200mg，1次/8h）靜脈注射，直至術后病情平穩(wěn)且無呼吸道癥狀。

其他術前準備還包括未戒煙患者戒煙、術前肺功能鍛煉、物理治療充分排痰、減輕焦慮等，術前對患者進行個體化評估及處理，可將哮喘所致的肺部并發(fā)癥風險降到最低。

三、圍手術期哮喘患者的

麻醉方法和藥物選擇

麻醉方法的制定既要達到手術區(qū)域無痛，患者安全舒適的目標，又不能誘發(fā)哮喘發(fā)作及支氣管痙攣。全身麻醉誘導期支氣管痙攣的發(fā)生率較高。不宜采用高位硬膜外阻滯，因其在影響呼吸肌功能同時，可阻滯肺交感神經(jīng)叢，易誘發(fā)哮喘。局部麻醉可避免氣道有創(chuàng)操作，對氣道影響小，因此對于哮喘患者，局部麻醉仍然是首選的麻醉方法。如椎管內(nèi)麻醉建議采用低位（平面低于T6），如需全身麻醉采用喉罩較氣管導管對氣道刺激小，更適合哮喘患者。

如前所述許多藥物可通過釋放組胺、M樣膽堿能作用或誘發(fā)過敏反應引起支氣管痙攣。圍手術期間其他對癥藥物如抗菌藥物，亦常成為過敏原，如萬古霉素可通過釋放組胺引起低血壓、紅斑和支氣管痙攣，即紅人綜合征；硫酸魚精蛋白作為Ⅰ型過敏反應的組成部分，可引起支氣管痙攣；多甲基丙烯酸甲酯過敏反應和靜脈造影劑可引起支氣管痙攣?？傮w而言，如患者情況允許，可考慮吸入麻醉誘導，七氟醚作為吸入誘導劑耐受性好，具有良好的支氣管擴張作用。硬膜外麻醉聯(lián)合無阿片類鎮(zhèn)痛藥全身麻醉能獲得較好的麻醉效果，并可降低術中哮喘的發(fā)生率，可安全地應用于哮喘患者。

四、圍手術期哮喘患者的

急性發(fā)作處理原則

哮喘患者術中若出現(xiàn)氣道阻力及峰壓突然上升，雙肺哮鳴音或呼吸音消失，SPO2下降，PETCO2下降，應立即采取以下措施：（1）去除誘發(fā)因素，立即停止手術及氣道內(nèi)不良刺激操作，對癥處理，面罩給氧，必要時施行輔助或控制通氣，停用引起哮喘急性加重藥物，檢查氣管插管的位置，解除因插管不當引起的支氣管痙攣；（2）吸入高劑量快速起效的β2受體激動劑或靜脈給予大劑量激素，若無效可皮下或小劑量靜脈注射1∶1000腎上腺素；（3）增加麻醉深度，減少腦部及全身的氧耗量，降低腦損傷的程度；（4）給予氦氧混合氣體維持急性支氣管痙攣患者通氣，為糖皮質(zhì)激素治療等起效爭取時間；（5）硫酸鎂（1.2~2g，靜脈注射）有助于難治性支氣管痙攣的治療，但是過量易致肌無力及中樞神經(jīng)抑制。

五、術后管理

術后良好的鎮(zhèn)痛、加強呼吸訓練、控制胃食管反流等可能有助于減少哮喘急性發(fā)作風險。無創(chuàng)正壓通氣對于氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者可能獲益。氣道阻塞、喉痙攣、支氣管痙攣、低通氣和低氧血癥是術后蘇醒期的主要并發(fā)癥。氣道吸引必須謹慎，誤吸不僅會造成氣道損傷和感染，也會誘發(fā)嚴重的支氣管痙攣，甚至窒息，故蘇醒前可使用止吐劑、胃蠕動劑、抗酸劑及胃腸減壓等預防誤吸?；颊咛K醒前可重復使用β2-受體激動劑如沙丁胺醇，蘇醒后應給予充分鎮(zhèn)痛，右美托咪定因其抗焦慮和激動突觸前膜的α2-受體抑制去甲腎上腺素的釋放是有效的輔助藥物。"較深麻醉拔管"技術雖已實施多年，但即使拔管過程順利，由于氣道不受保護，需注意在喚醒階段仍可能引發(fā)嚴重的支氣管痙攣。因此良好的疼痛控制及合理營養(yǎng)，持續(xù)正壓通氣，支氣管擴張劑預防治療，肺功能監(jiān)測，深呼吸練習和早期活動等可以減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間。

總之，哮喘患者在圍手術期發(fā)生支氣管痙攣風險增加，故處于圍手術期的哮喘患者需在術前充分進行評估，針對既往控制狀況、疾病嚴重程度制定圍手術期術前預防策略，選擇適合的麻醉方式及輔助治療藥物，及時預判潛在風險進行積極的支氣管舒張及抗炎治療，同時在術后注重氣道管理，可降低圍手術期哮喘急性發(fā)作的風險，從而使哮喘患者安全度過圍手術期。