一、概念

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道狹窄臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。（常考?。?/p>

二、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因 哮喘病因大多認(rèn)為是與多基因遺傳有關(guān)的疾病，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。^/XP1-W/Q49zP9p&KI

1.基因 目前研究表明存在有氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特異性反應(yīng)相關(guān)基因。9xxFpXJR5-:S@eF"HsE"T

2.環(huán)境因素 主要為吸入物的激發(fā)，如塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、氨氣、細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)、魚(yú)、蝦、某些藥物等，另外氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等均可激發(fā)。K9#yQbjNvU^e^1g4

（二）發(fā)病機(jī)制%a%_x1ROt%-7NGfg0l'i"

1.變態(tài)反應(yīng) 變應(yīng)原進(jìn)入具有特異性體質(zhì)的機(jī)體后，刺激機(jī)體通過(guò)T淋巴細(xì)胞的傳遞，由B淋巴細(xì)胞合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的高親和性的IgE受體。若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在IgE受體上的IgE交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)，使支氣管平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等。Ai!'j!m=y^0,G~Dk

2.氣道炎癥 氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。lI0KwGvKPj&H%F3TQC

3.氣道高反應(yīng)性（AHR） 氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一。Kyaewcmak&t0xTJSIXjfO'

4.神經(jīng)機(jī)制 神經(jīng)因素也是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

三、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀：

1.反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難 或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等。

2.哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張劑后緩解或自行緩解。

3.有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）；有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。

4.夜間或凌晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。

（二）體征：1.雙肺聞及廣泛的哮鳴音。2.輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱(chēng)為寂靜胸。

四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查L(zhǎng)sX0~xbhrz6smF

（一）痰液檢查：涂片在鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。

（二）呼吸功能檢查：

1.通氣功能檢測(cè)：呈阻塞性通氣功能障礙。

發(fā)作時(shí)1秒鐘用力呼氣量（FEV1）、1秒鐘用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分率（FEV1%）、1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1／FVC%）、呼氣峰值流速（PEF）顯著降低。

2.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：如FEV1較用藥前增加>15%（7版教材為12%及以上，建議了解即可），且其絕對(duì)值增加>200ml，可判斷為舒張?jiān)囼?yàn)（+），表明氣道阻塞具有可逆性，有助于支氣管哮喘的診斷。

3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)：用以測(cè)定氣道反應(yīng)性。

4.最大呼氣流量（PEF）及其變異律測(cè)定：晝夜（或凌晨與下午）PEF變異率≥20%有助于診斷。

（三）血?dú)夥治觯喊l(fā)作時(shí)，可有PaO2降低，由于過(guò)度通氣而使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒；嚴(yán)重哮喘時(shí)，可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，并可合并代謝性酸中毒。

（四）胸部X線檢查：哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)雙肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；緩解期多無(wú)明顯異常。

五、診斷與鑒別診斷（?？迹。?/p>

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5.臨床表現(xiàn)不典型者至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：

（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（+）。（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（+）：FEV1增加15%，且增加值>200ml。

（3）呼氣峰值流速（PEF）晝夜變異率≥20%。

符合第1-4條，或4-5條者可診斷支氣管哮喘

（二）診斷分期

1.急性發(fā)作期：呼吸困難、咳嗽等癥狀突然發(fā)生或加劇。常有呼吸困難，呼氣流量降低為特征。

2.慢性持續(xù)期：每周均有不同頻度和（或）不同程度的出現(xiàn)癥狀。

3.臨床緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療臨床癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。

（三）診斷分級(jí)

1.規(guī)則治療前病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（間歇發(fā)作、輕度持續(xù)發(fā)作、中度持續(xù)發(fā)作、重度持續(xù)發(fā)作）

2.控制水平的分級(jí)（控制、部分控制、未控制）

3.哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)（輕度、中度、重度、危重度）M=%5;A5w^inC,^9c`v&/w

（二）鑒別診斷

（一）心源性哮喘

1.心臟病史。2.咳粉紅色泡沫痰。3.雙肺聞及廣泛濕啰音及哮鳴音。

（二）喘息性慢性支氣管炎

1.慢性咳嗽、咳痰并伴有喘息。2.肺部出現(xiàn)散在的干濕啰音，可聞及哮鳴音。

（三）支氣管肺癌

1.呼吸困難進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因；咳嗽；咯血。2.肺部聞及局限的喘鳴音。3.痰中可找到癌細(xì)胞；影像學(xué)檢查可明確診斷。

六、治療與預(yù)防

（一）治療支氣管哮喘目前尚無(wú)特效的治療方法，但可減少?gòu)?fù)發(fā)乃至不發(fā)作。

1.脫離變應(yīng)原。

2.藥物治療平喘藥物治療。平喘藥物包括以下幾種：SAi9_dK2"B

（1）β2受體激動(dòng)劑：此類(lèi)藥物可舒張支氣管平滑肌，增強(qiáng)黏液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放，具有明顯的解痙平喘作用。常用藥物有：U&aKktRD|G%/YQ/q

1）沙丁胺醇（舒喘靈）：口服2～4mg，每日3次；或用氣霧劑噴吸100～200μg，每日3～4次

2）特布他林（博利康尼）

3）丙卡特羅（美喘清）

4）沙美特羅（施立穩(wěn)）長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑尤適用于慢性哮喘和夜間哮喘。

（2）茶堿類(lèi)藥物：具有舒張支氣管平滑肌作用，可興奮呼吸中樞和呼吸肌，小劑量茶堿還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。

（3）抗膽堿能藥物：可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管；尚可防止吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮。其舒張支氣管作用較β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較緩慢。常用制劑為溴化異丙托品氣霧劑，每次25～75μg吸入，每日3～4次。此藥與沙丁胺醇聯(lián)合（可必特氣霧劑）吸入治療效果更好

（4）糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）：激素是最有效的抗炎藥物。其作用機(jī)制為干擾花生四烯酸代謝，阻止白三烯及前列腺素合成；減少微血管滲漏；抑制細(xì)胞因子生成；抑制炎癥細(xì)胞遷移與活化；增加氣道平滑肌對(duì)β2受體激動(dòng)劑的反應(yīng)性。哮喘反復(fù)發(fā)作與氣道炎癥反應(yīng)有關(guān)，而氣道炎癥又使氣道反應(yīng)性增高，激素可抑制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)低，為目前治療哮喘最有效的藥物，但長(zhǎng)期服用激素副作用較多，故目前主張采用吸入激素療法。

常用制劑有二丙酸倍氯米松（必可酮），布地奈德（普米克）抗炎作用更強(qiáng)，局部作用持續(xù)較長(zhǎng)，全身副作用更少，氣霧吸入劑量200～400μg，每日2次，維持治療時(shí)劑量減半。中度以上哮喘患者需要長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素維持治療。哮喘急性發(fā)作病情較重的患者應(yīng)早期口服激素，以防病情變化，一般用潑尼松、潑尼松龍，每日30～40mg口服，病情控制后逐漸減量、停藥。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早靜脈給予琥珀酸氫化可的松或甲基潑尼松龍治療。

（5）白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯不僅能收縮氣道平滑肌，且能促進(jìn)炎癥細(xì)胞在氣道聚集及促進(jìn)氣道上皮、成纖維細(xì)胞增殖，參與氣道炎癥和重構(gòu)的過(guò)程，是導(dǎo)致哮喘發(fā)生的重要介質(zhì)。適合于12歲以上兒童和成人。

（6）色甘酸鈉：為一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物，可預(yù)防哮喘的發(fā)作，霧化吸入3.5～0.7mg或干粉吸入20mg，每日3～4次

（7）酮替芬和新一代組胺H1受體拮抗劑在輕度哮喘和季節(jié)性哮喘有一定療效，如阿司咪唑，曲尼司特，氯雷他定等。

3.急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作治療的目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥、恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作、防止并發(fā)癥。

（1）輕度：間斷吸入沙丁胺醇或特布他林200～400μg短效β2受體激動(dòng)劑，不能控制加服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑丙卡特羅或沙美特羅或班布特羅。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素200～600μg或加用異丙托溴銨氣霧劑吸入。c5CV'u_IOYfGo&;qaBbx-5

或加用異丙托溴銨氣霧劑吸入

（2）中度：規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。加用氨茶堿0.25g加入10％葡萄糖40ml中緩慢靜注，如仍不能控制，加用異丙托溴銨氣霧劑吸入或加服白三烯拮抗劑，同時(shí)加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量（>600μg/d）或口服潑尼松60mg/d。"HKq&WJU"hqtfNPFs

（3）重度至危重度（?？迹。?/p>

1）糖皮質(zhì)激素：是治療重癥哮喘的有力措施。一般用琥珀酸氫化可的松，每日300～600mg，分次靜脈滴注?；蛴眉谆鶟娔崴升埫咳?20～240mg，分次靜脈滴注。F'|iq|EKUqldgou=H=s8

2）平喘藥物：重癥哮喘吸入和口服藥物療效很差，應(yīng)靜脈滴注平喘藥物。常用氨茶堿0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中靜滴，每日2次。亦可用特布他林0.25mg加在生理鹽水100ml中緩慢靜脈滴注，每8小時(shí)1次。

3）氧療：重癥哮喘一般應(yīng)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入流量為2～3L/min的氧，以糾正低氧血癥，使PaO2>60mmHg（8kPa）。一般氧療無(wú)效者可考慮面罩通氣治療。

4）糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

5）控制感染。

6）機(jī)械輔助通氣的應(yīng)用：對(duì)于常規(guī)藥物治療無(wú)效的重癥哮喘患者，機(jī)械輔助通氣是有效的治療手段，可大大降低哮喘患者的病死率。氣管插管正壓機(jī)械通氣的作用是維持機(jī)體有足夠氧合，并使疲勞的呼吸肌恢復(fù)功能。當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)二氧化碳潴留時(shí)，常提示呼吸肌的代償能力已達(dá)極限，應(yīng)及早考慮機(jī)械輔助通氣治療，以利于呼吸肌功能的恢復(fù)。

機(jī)械輔助通氣的指征為：①呼吸表淺有暫停現(xiàn)象；②神志不清或昏迷；③充分氧療后

PaO2>50mmHg（6.7kPa）。

4.非急性發(fā)作的治療主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作。

（1）間歇至輕度：按需吸入或口服β2受體激動(dòng)劑，或小劑量氨茶堿口服。也可定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（≤200μg/d）。

（2）中度：按需吸入β2受體激動(dòng)劑，效果不佳改用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片，口服小劑量控釋茶堿，加用白三烯受體拮抗劑口服、加用抗膽堿藥，每天定量吸入糖皮質(zhì)激素200～600μg/d。

（3）重度：規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服β2受體激動(dòng)劑或茶堿控釋片，或β2受體激動(dòng)劑加白三烯拮抗劑口服，每日吸入糖皮質(zhì)激素>600μg/d。若癥狀不緩解，需規(guī)則口服糖皮質(zhì)激素，盡可能維持在≤10mg/d。

八、預(yù)防

（一）初級(jí)預(yù)防:去除環(huán)境中的致喘因子

（二）次級(jí)預(yù)防：無(wú)臨床癥狀時(shí)早期診斷及治療

（三）第3級(jí)預(yù)防：控制癥狀，防止惡化，減少并發(fā)癥改善預(yù)后。