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重癥哮喘的個(gè)體化治療現(xiàn)狀和展望

2018-04-26 來源:過敏性哮喘、哮喘疾病常識(shí)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:發(fā)病機(jī)制及治療管理均有指導(dǎo)性意見,但是隨著更多的新藥物和新療法出現(xiàn),臨床醫(yī)生真正面對(duì)患者時(shí),如何進(jìn)行合理的個(gè)體化治療,仍然面臨困惑。
重癥哮喘的個(gè)體化治療現(xiàn)狀和展望
 
重癥哮喘發(fā)病率雖然不高,國內(nèi)報(bào)道約占哮喘患者的5.9%,但其占用大量的醫(yī)療資源。重癥哮喘常伴有一種或多種合并癥,如焦慮、過敏性鼻炎、鼻竇炎和胃食管反流等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。盡管ERS/ATS及中國指南對(duì)于重癥哮喘的定義、表型、發(fā)病機(jī)制及治療管理均有指導(dǎo)性意見,但是隨著更多的新藥物和新療法出現(xiàn),臨床醫(yī)生真正面對(duì)患者時(shí),如何進(jìn)行合理的個(gè)體化治療,仍然面臨困惑。
 
重癥哮喘的診斷第一步需要確診是否為真正的哮喘,排除因聲帶功能異常、胃食管反流、睡眠呼吸暫停綜合征及肥胖等原因引起的慢性咳嗽、氣喘。第二步需排除因治療依從性不佳帶來的哮喘控制不佳,依從性評(píng)估需包括裝置的使用和用藥劑量等。第三步尋找鼻竇炎、胃食管反流等合并癥及吸煙等促發(fā)因素。如慢性鼻竇炎影響約50%的中重度哮喘患者,且與更嚴(yán)重的癥狀及更頻繁發(fā)作有關(guān),這些均需要積極治療和管理。對(duì)老年哮喘患者目前除關(guān)注合并慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺),如哮喘-慢阻肺重疊(asthma-COPDoverlap,ACO),同樣需要認(rèn)真面對(duì)許多重疊狀態(tài),如重癥哮喘合并變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)或支氣管擴(kuò)張癥。當(dāng)前盡管臨床醫(yī)生非常清楚吸煙等促發(fā)因素與哮喘控制有關(guān),但也存在醫(yī)師和患者低估吸煙影響的情況。
 
哮喘嚴(yán)重性是由達(dá)到哮喘控制狀態(tài)和避免哮喘發(fā)作所需的治療水平所決定。有些患者盡管接受高等級(jí)治療但仍然不能控制,包括部分重癥難治性哮喘患者對(duì)現(xiàn)有藥物治療本身反應(yīng)差。當(dāng)面對(duì)真正的重癥哮喘時(shí),借助重癥哮喘患者的聚類分析給個(gè)體化管理帶來新思路。目前臨床上把重癥哮喘主要分為4類[1]:(1)早發(fā)型過敏性重癥哮喘:約占40%~50%,總IgE水平增高,IgE單抗是這類哮喘治療非常重要的選擇;(2)晚發(fā)型嗜酸粒細(xì)胞性重癥哮喘:約占25%,患者血液和肺部嗜酸粒細(xì)胞持續(xù)可見,癥狀更多,F(xiàn)EV1更低,更易出現(xiàn)重癥哮喘發(fā)作,這類患者往往對(duì)系統(tǒng)激素敏感;(3)嗜中性粒細(xì)胞性重癥哮喘:多見于老年人、吸煙者哮喘,也見于近致死性、突發(fā)性致死性等嚴(yán)重哮喘,多對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗;(4)肥胖型重癥哮喘:女性占多數(shù),哮喘癥狀相對(duì)嚴(yán)重,誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞比例增高,對(duì)控制藥物反應(yīng)欠佳。
 
根據(jù)Th2細(xì)胞水平和2型固有淋巴樣細(xì)胞(type2innatelymphoidcells,ILC2s)的活性,學(xué)者們把哮喘分為高T2哮喘和低T2哮喘。高T2哮喘臨床表現(xiàn)為較好的激素治療反應(yīng)性,但有個(gè)體差異。針對(duì)這類哮喘,美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已批準(zhǔn)了一系列免疫調(diào)節(jié)藥物,比如抗IgE單抗的奧馬珠單抗(Omalizaumab)、抗IL-5抗體的美泊利單抗(Mepolizumab)和瑞利珠單抗(Reslizumab)。然而對(duì)于非嗜酸粒細(xì)胞、非過敏性哮喘或低T2重癥哮喘,目前沒有太多的治療選擇。重癥哮喘表型眾多,當(dāng)前臨床醫(yī)生更需重視現(xiàn)有藥物及治療策略的適當(dāng)選擇,把握臨床適應(yīng)證,并積極探討可能的新治療靶點(diǎn)。
 
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