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大幅增加吸入性糖皮質(zhì)激素來預(yù)防哮喘發(fā)作是否靠譜?

2018-03-24 來源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:NEJM雜志中報道的兩項重要臨床研究探討了這樣一個重要問題:在哮喘控制情況有點(diǎn)惡化但未完全發(fā)作前,初次發(fā)現(xiàn)這種癥狀控制倒退時
吸入性糖皮質(zhì)激素對兒童和成人在控制哮喘和穩(wěn)定疾病方面至關(guān)重要;但是,即使在與其他治療一起用藥或單獨(dú)用藥時,很多哮喘患者仍會持續(xù)出現(xiàn)偶發(fā)性哮喘發(fā)作。這些往往與激發(fā)因素相關(guān),包括病毒或細(xì)菌感染、治療依從性差、暴露于變應(yīng)原、環(huán)境中空氣污染。雖然臨床表現(xiàn)差異較大,但大多數(shù)哮喘發(fā)作前常出現(xiàn)肺功能緩慢下降和哮喘癥狀增加。這些突發(fā)急性哮喘有害,因為它們會對生活質(zhì)量、肺功能、醫(yī)療費(fèi)用帶來不良影響,甚至可能致命。眾所周知,預(yù)防發(fā)作是哮喘護(hù)理的要點(diǎn)。
 
NEJM雜志中報道的兩項重要臨床研究探討了這樣一個重要問題:在哮喘控制情況有點(diǎn)惡化但未完全發(fā)作前,初次發(fā)現(xiàn)這種癥狀控制倒退時,是否可以大幅度增加常規(guī)吸入性糖皮質(zhì)激素劑量來預(yù)防發(fā)作?哮喘??漆t(yī)師一直認(rèn)為這種被稱為“黃色區(qū)域”的情況為開始更加積極的治療提供極好時機(jī)。雖然糖皮質(zhì)激素可以控制哮喘,但也存在嚴(yán)重副作用,并且臨床前研究顯示它們可能促進(jìn)病毒復(fù)制,因此這是一個重要研究話題。本期的兩項臨床研究探討了相同的根本問題,但在研究設(shè)計和患者人群方面存在差異,并且結(jié)果也不同。
 
在第一項研究中,Jackson及其同事對254例5~11歲輕度至中度持續(xù)性哮喘患者進(jìn)行了研究。所有患者既往一年內(nèi)至少出現(xiàn)過1次發(fā)作,并正在接受小劑量吸入性糖皮質(zhì)激素進(jìn)行維持治療。出現(xiàn)哮喘失控的早期指征時,患者進(jìn)入黃色區(qū)域時,并被隨機(jī)分配繼續(xù)接受相同劑量(小劑量組)或使用5倍劑量(大劑量組)治療。如果之后出現(xiàn)哮喘完全發(fā)作,則口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療,這些事件的發(fā)生率是研究的主要結(jié)局。研究結(jié)果顯示,5倍吸入新糖皮質(zhì)激素對減少哮喘發(fā)作、癥狀、β受體激動劑使用或延長至首次發(fā)作的時間都無影響。大劑量組與小劑量組相比糖皮質(zhì)激素總暴露高16%,且兒童生長速度趨勢明顯低于小劑量組(差異為每年0.23cm)。
 
此臨床研究能為“兒童增加吸入性糖皮質(zhì)激素的策略無法預(yù)防哮喘發(fā)作”的結(jié)論提供證據(jù)么?研究設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn),治療隨機(jī)分配且雙盲,樣本大小充分,使用臨床相關(guān)結(jié)局,總之,結(jié)果可提供有力的臨床證據(jù)。研究存在一些注意事項,結(jié)論僅適用5~11歲輕度至中度哮喘患者以及進(jìn)行吸入性糖皮質(zhì)激素維持治療的患者??傊?,這項臨床研究值得肯定,其提示增加吸入性糖皮質(zhì)激素劑量的策略對于存在哮喘不穩(wěn)定早期癥狀的兒童無法預(yù)防哮喘發(fā)作。
 
第二項臨床研究由McKeever和同事完成,研究納入成人和青少年哮喘患者。研究更復(fù)雜,并且可能更具有爭議性。研究采用實用性、隨機(jī)設(shè)計、利用自我管理方案研究哮喘控制惡化的患者(英國哮喘指南中稱為“2區(qū)”而非“黃色區(qū)域”)?;颊咄ㄟ^開放標(biāo)簽設(shè)計被隨機(jī)分配使用吸入性糖皮質(zhì)激素4倍劑量或繼續(xù)使用常規(guī)劑量;所有患者接受指導(dǎo)使用對癥療法的支氣管擴(kuò)張劑。研究主要結(jié)局是至首次重度發(fā)作時間。結(jié)果顯示四倍劑量組45%的患者在隨機(jī)分配后一年內(nèi)出現(xiàn)重度發(fā)作,而在非4倍組為52%,校正風(fēng)險比為0.81。4倍劑量組患者的上呼吸道不良反應(yīng)更常見。
 
實用性的設(shè)計是優(yōu)點(diǎn)也是缺點(diǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)比較廣泛,能確保廣泛適用性,主要研究結(jié)局與日常實踐相關(guān)。但是,開放標(biāo)簽治療可能偏向有利于主要結(jié)局,而真實世界設(shè)計意味著研究只獲得了不到一半患者的峰流量和生活質(zhì)量數(shù)據(jù)。獲益的多少存在疑問。作者提出哮喘發(fā)作的發(fā)生率降低30%代表效果有意義,但是研究僅顯示降低19%。在研究中允許使用吸入性糖皮質(zhì)激素和長效β受體激動劑聯(lián)合治療哮喘,并且有約70%的受試者將其作為維持治療使用,這可能減少了哮喘發(fā)作報告。最后,由于吸入性糖皮質(zhì)激素4倍劑量所致腎上腺抑制,難以說服臨床醫(yī)師采用大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素預(yù)防哮喘發(fā)作的方案值得使用。總之,這些局限性使我們無法進(jìn)行確切的風(fēng)險-獲益分析,未來需要針對哮喘成人和青少年開展對照研究,以獲得進(jìn)一步證據(jù)。
 
顯然,大劑量吸入糖皮質(zhì)激素不能預(yù)防哮喘發(fā)作,或僅在少部分患者中有此效果。這兩項臨床試驗?zāi)芙o哮喘發(fā)作、性質(zhì)、其他可能的預(yù)防性治療策略做出哪些提示呢?就病因本身而言,哮喘發(fā)需哦存在高度異質(zhì)性,潛在哮喘表型和刺激因素間的交互作用還不清晰。由于理想的預(yù)防和治療應(yīng)著眼于兩方面,因此這是一個重要的問題。
 
目前,臨床醫(yī)師在哮喘發(fā)作的預(yù)防和治療,以及實施自我管理方案方面面臨挑戰(zhàn)。證據(jù)表明,大幅增加常規(guī)使用的糖皮質(zhì)激素劑量,即使增至4倍或5倍也不能預(yù)防多數(shù)患者哮喘發(fā)作。
 
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