我院兒童哮喘門診成立于1997年，是西北地區(qū)最早成立的兒童哮喘門診之一，為全國兒童哮喘協(xié)作組成員單位，曾參與全國兒童哮喘防治協(xié)作課題“中國兒童哮喘監(jiān)測與治療的調(diào)查”，“兒童哮喘簡易方案研究”，“兒童哮喘家長知信行調(diào)查”，“中國兒童慢性
咳嗽病因構成比研究”。
我們按照世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的全球哮喘階梯式治療方案，采用以吸入治療為主，規(guī)范個體治療、對病人進行長期的健康教育與管理，收到了顯著的效果，我們長期管理與治療的哮喘患兒中90％得到了“完全控制”，達到了臨床治愈。我們通過定期舉辦哮喘知識講座，免費發(fā)放“兒童哮喘專病門診”的宣傳資料和《兒童哮喘知識手冊》，建立了哮喘兒童的“個人電子檔案”，通過“哮喘日記”來記錄長期治療隨訪的信息。建立“陜西省兒童哮喘之家”網(wǎng)站宣傳哮喘知識和系統(tǒng)管理患兒。由于哮喘是兒童常見的呼吸道慢性疾病，需要長期的隨訪，一般使用
藥物來控制緩解的周期是1~2年，但過敏性疾病是終身的疾病，需要更長的時間來共同關注。我們的目標是希望哮喘兒童都能在我們的關心和指導下健康快樂地成長。我們秉承“一切為了孩子”的理念，真心地為哮喘兒童服務。
兒童哮喘診治中存在的問題及其對策
兒童哮喘規(guī)范化防治工作在我國推廣已有10余年，早在2008年我國也制定了《兒童支氣管哮喘防治指南》，然而兒童哮喘的規(guī)范化診治工作進步緩慢，仍存在較多問題。表現(xiàn)在兒童哮喘專科醫(yī)生和專病門診數(shù)量不足，大量的哮喘患兒在普通兒科門診就診，沒有開展長期管理和健康教育工作，哮喘控制水平低下。許多患兒仍然處在“有癥狀治療，無癥狀停藥”的循環(huán)中，沒有持續(xù)規(guī)律用藥；對吸入表面皮質(zhì)激素(ICS)正確認識率較低，吸入治療比例較少；表面皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2激動劑(ICS+LABA)的良好控制作用沒有被充分接受；單獨長期使用白三烯拮抗劑持續(xù)增加；免疫增強藥物和中藥仍然較多使用。由于這些問題的存在導致哮喘控制不良，哮喘反復發(fā)作，嚴重影響兒童心身健康。
1、診斷不足和過度診斷普遍存在
由于兒童是處于生長
發(fā)育的個體，不同年齡階段的兒童各器官發(fā)育水平不同，兒童哮喘更為復雜，也呈現(xiàn)出更多地多樣性，容易造成診斷不足和過度診斷。喘息是嬰幼兒呼吸道感染的常見癥狀，反復喘息并非都是“兒童哮喘”，需要結(jié)合特異性體質(zhì)和
遺傳因素進行預測，其準確率只有50%，因此，兒童哮喘治療過程中需要不斷評估病情，如果病情發(fā)生變化，應及時調(diào)整治療方案甚至暫停治療。
2、正確評價“肺功能、一氧化氮”的診斷價值
兒童哮喘的診斷和病情評估，首要的是詳細詢問病史，了解既往疾病及轉(zhuǎn)歸，肺功能和一氧化氮的結(jié)果要結(jié)合年齡和檢測的配合程度正確評價，其并非是兒童哮喘診斷的必須依據(jù)和條件。
3、食物不耐受和過敏有被過度解讀的傾向
食物不耐受在兒童哮喘診治中的意義有待于進一步研究，如果出現(xiàn)“高級別的陽性結(jié)果”，可以暫時回避（3～6月），但與哮喘診斷無相關關系。吸入和食物過敏原雖然為“兒童哮喘預測的指標”，但要詳細詢問接觸后的癥狀出現(xiàn)情況，判定有無相關性，僅僅檢查陽性有時并非為真實情況，一定要結(jié)合患兒的臨床特點。
4、吸入表面皮質(zhì)激素依從性不高
吸入表面皮質(zhì)激素由于抗炎作用強大，對哮喘“慢性氣道炎癥”具有良好地控制作用，是哮喘治療的首選和必選藥物。由于受到“全身激素副作用大”的觀念的影響，錯誤地把“吸入激素與全身激素等同”，出現(xiàn)吸入表面皮質(zhì)激素依從性差。吸入激素使用劑量微小，不進入全身循環(huán)，肝臟首過代謝率高，幾乎沒有副作用，可以長期使用，中等劑量長期使用不影響兒童生長發(fā)育。兒童吸入方法的正確掌握需要反復教會，不能通過說明書的閱讀自學，每次復診時應該檢查吸入技術掌握情況。
5、表面皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2激動劑(ICS+LABA)使用率不高
氣道平滑肌功能障礙是哮喘研究的新進展，表面皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2激動劑具有協(xié)同作用，可以降低表面皮質(zhì)激素的用量，提高治療效果，減少副作用。根據(jù)我們兒童哮喘門診的經(jīng)驗，聯(lián)合治療的選擇比例與哮喘控制水平呈正相關，其是代表兒童哮喘診治水平的一個重要指標。
6、頻繁更改方案不能做到個體化診治
兒童哮喘控
制藥物都為慢起效藥物，一般在使用后3～6月才能達到良好療效，如果頻繁調(diào)整治療方案，不能充分發(fā)揮藥物療效，導致哮喘控制不良。兒童哮喘藥物治療具有“劑量-時間”關系，如果哮喘控制不良，應增加吸入藥物劑量，兒童吸入表面皮質(zhì)激素500ug以下是安全的劑量。如果使用劑量已經(jīng)無法增加可以通過延長治療時間達到控制。
7、單獨長期使用白三烯拮抗劑持續(xù)增加
白細胞三烯是引起哮喘氣道炎癥的重要炎性介質(zhì)，白三烯拮抗劑聯(lián)合表面皮質(zhì)激素是“聯(lián)合治療”的可選方案之一。單獨長期使用白三烯拮抗劑治療哮喘僅限于“特殊表型”的患兒，不應該被泛化。白三烯拮抗劑并非“止咳、平喘和抗感染”藥物，由呼吸道感染引起的咳嗽、喘息或有呼吸道感染存在時應治療原發(fā)疾病。白三烯拮抗劑的效果顯現(xiàn)需要2～3周，不應臨時短暫使用。
8、免疫增強藥物和中藥長期治療并非指南推薦
哮喘患兒出現(xiàn)“反復呼吸道感染”是哮喘控制不良的表現(xiàn)，并非免疫功能低下所致，通常哮喘患兒不存在免疫低下，一般不需要長期使用免疫增強藥物，長期使用不符合“藥物經(jīng)濟學”的原則?？诜兴幒屯赓N中藥治療哮喘的療效有待于進一步觀察。
9、過敏性鼻炎治療藥物應慎重選擇
哮喘患兒多少合并過敏性鼻炎，隨著哮喘的控制，過敏性鼻炎也會減輕，由于兒童鼻部處于發(fā)育階段，兒童過敏性鼻炎的治療應首選口服抗組胺藥物，第二代抗組胺藥物西替利嗪適合6月以上的嬰幼兒使用，一般治療至鼻部癥狀消失后停藥。鼻噴表面皮質(zhì)激素可能會損害鼻腔粘膜，應謹慎使用，通過改變吸入方法和控制療程降低副作用。
10、長期管理和健康教育嚴重不足
兒童哮喘防治方案經(jīng)過10余年持續(xù)地的推廣，兒科醫(yī)生哮喘的診治水平有了較大地提高，但哮喘控制水平并沒有改善，其原因就是沒有對哮喘患兒進行有效地長期管理，由于缺乏管理，長期堅持治療比率仍然較低，難以達到理想的療效。兒童哮喘健康教育最有效的途徑是患兒就診時“醫(yī)生一對一”地宣教，集中宣教由于缺乏針對性，宣教效果也較差。
總之，兒童哮喘診治中仍然存在較多問題，這些問題嚴重影響療效。兒童哮喘的診治需要在“哮喘防治指南”的總原則指導下，結(jié)合本地區(qū)的實際情況進行個體化的診治。實現(xiàn)哮喘規(guī)范診治的途徑是建立兒童哮喘專病門診。兒童哮喘專病門診是兒童哮喘診治、管理和健康教育的基礎，也是取得良好控制的關鍵。
作者簡介：侯偉，教授，主任醫(yī)師，兒科副主任、兒科黨支部書記、碩士研究生導師。中華預防醫(yī)學會陜西省兒童保健學會副主任委員，陜西省兒童哮喘防治協(xié)作組副主任兼秘書，陜西省變態(tài)反應學會委員，中華醫(yī)學會陜西省兒童保健學會委員，西安市兒科學會常委，《中國兒童保健雜志》、《美國呼吸與重癥監(jiān)護雜志兒科專刊（中文版）》編委。陜西省健康教育促進專家，陜西省醫(yī)療事故鑒定專家。1997年開始從事兒童呼吸專業(yè)和哮喘防治工作，主要研究方向為兒童哮喘發(fā)病機理與防治研究，擅長兒童哮喘診治與管理，負責兒科“兒童哮喘專病門診”和“小兒呼吸專業(yè)”工作。兒童哮喘專病門診時間：每周三、五全天（需預約掛號）。
健客－國家藥監(jiān)局認證的合法網(wǎng)上藥店，致力于打造優(yōu)質(zhì)、低價、便捷的網(wǎng)上藥店和做最值得信賴的智慧健康服務平臺