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兒童哮喘管理學院|支氣管肺發(fā)育不良患兒的診治

2017-10-13 來源:醫(yī)學界兒科頻道  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:既往史:生后考慮NRDS予機械通氣約3周,有高濃度氧吸入史。出院后有反復(fù)呼吸道感染發(fā)作,每次均伴有不同程度喘息。本次病情最為嚴重。
  糖皮質(zhì)激素可有效阻止肺功能進一步惡化,在支氣管肺發(fā)育不良患兒治療中起著重要作用。然而所需的治療劑量和療程目前尚無定論,須在以后的研究中進一步探索。
 
  作者:上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院李京陽
 
  病史簡介
 
  患兒,男,10月齡。
 
  主訴:反復(fù)咳嗽、喘息近1月。
 
  現(xiàn)病史:
 
  咳嗽:1月前反復(fù)咳嗽,為陣發(fā)性連聲咳,無明顯晝夜規(guī)律,伴鳴,氣喘明顯,無明顯紫紺,無呼吸困難。
 
  發(fā)熱:10天前發(fā)熱(Tmax38.9℃),咳喘加劇,氣促明顯。
 
  CT示:兩肺感染性病變伴局限性肺氣腫、肺大泡形成。
 
  外院診斷:支氣管肺炎(金葡菌肺炎?真菌性肺炎?)。
 
  治療:予泰能、萬古霉素、羅氏芬抗感染及霧化等。
 
  結(jié)果:熱平一周仍反復(fù)咳嗽、喘息發(fā)作,復(fù)查CT無明顯變化。
 
  既往史:生后考慮NRDS予機械通氣約3周,有高濃度氧吸入史。出院后有反復(fù)呼吸道感染發(fā)作,每次均伴有不同程度喘息。本次病情最為嚴重。
 
  個人史:患兒系G1P1,313/7周早產(chǎn),BW:1205g。
 
  母孕史:無殊。
 
  家族史:父母體健,否認家族性過敏史。
 
  查體:
 
  T36.7℃,P112bpm,R40次/分,BP102/71mmHg。
 
  神清,稍氣促,反應(yīng)可,營養(yǎng)中度,發(fā)育正常。
 
  咽稍紅,雙肺呼吸音粗,可及呼氣相哮鳴音。
 
  心、腹及神經(jīng)等各系統(tǒng)(-)。
 
  實驗室檢查
 
  輔助檢查
 
  肺紋理雜亂,條索樣實質(zhì)束造成肺結(jié)構(gòu)變形。兩肺多發(fā)病灶伴多發(fā)低密度影。
 
  肺結(jié)構(gòu)變形:實質(zhì)束,氣囊,肺透亮度,支氣管血管束。
 
  肺野透亮度高,可見粗大不規(guī)則線條。囊狀透亮區(qū)散在,支氣管血管束紊亂稀少,肺結(jié)構(gòu)異常。
 
  診斷及診斷依據(jù)
 
  診斷一:肺炎后
 
  1.患兒病程中反復(fù)咳喘1月,10天前出現(xiàn)發(fā)熱。
 
  2.胸部CT可見兩肺感染性病變伴囊腔形成。
 
  診斷二:支氣管肺發(fā)育不良(BPD)
 
  1.患兒早產(chǎn)、低出生體重兒。
 
  2.生后有長時間機械通氣及高濃度氧吸入史,有反復(fù)呼吸道感染并喘息發(fā)作。
 
  3.胸部CT兩肺可見實質(zhì)束、局限性肺氣腫、肺結(jié)構(gòu)紊亂。
 
  治療及治療評估
 
  治療
 
  0.25mg建議6個月,由于家長患兒的依從性差,用藥2月后自行停止。
 
  對于緩解期的癥狀波動,推薦緩解期“一二七”方案治療:在咳嗽流涕初期(無喘息時)布地奈德1mgbid*7天間隙療法。
 
  治療評估
 
  霧化劑量調(diào)整的1個月初期,仍有咳喘的輕度發(fā)作,加霧化β2受體激動劑后咳喘癥狀很快緩解。但隨著規(guī)律霧化的時間延長,雖然在發(fā)生感染和季節(jié)波動時,患兒會有咳嗽發(fā)作,但喘息癥狀在整個治療過程中控制理想。
 
  治療前:肺紋理雜亂,條索樣實質(zhì)束造成肺結(jié)構(gòu)變形。
 
  治療后10個月:肺紋理結(jié)構(gòu)排列有序,實質(zhì)束較治療前明顯減少,支氣管血管束基本正常。
 
  治療前:肺野透亮度高,肺結(jié)構(gòu)破壞明顯。粗大不規(guī)則線條(實質(zhì)束粗亂)。囊狀透亮區(qū)散在,支氣管血管束紊亂稀少。
 
  治療1月后:肺野透亮減低,實質(zhì)束線條較前規(guī)則,可見囊腔形成。
 
  治療22月后:肺野透亮度好,實質(zhì)束較前變細,數(shù)量減少,氣囊減少,支氣管血管束規(guī)則。良好的肺結(jié)構(gòu)遺留下來,結(jié)構(gòu)更加有序。
 
  患兒初診時年齡小,以后的肺功能情況有待隨訪。
 
  討論
 
  支氣管肺發(fā)育不良(BPD)提示因素
 
  早產(chǎn)兒、低出生體重兒
 
  機械通氣及高濃度氧吸入史
 
  生后反復(fù)呼吸道感染伴喘息發(fā)作
 
  胸部CT
 
  潮氣肺功能提示阻塞性通氣功能障礙
 
  危害
 
  導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)病和死亡
 
  延長住院天數(shù)
 
  增加再住院風險
 
  影響神經(jīng)發(fā)育
 
  治療措施
 
  產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用
 
  表面活性物質(zhì)替代
 
  改善通氣方法
 
  優(yōu)化營養(yǎng)支持
 
  加強PDA的管理
 
  發(fā)病機制
 
  該病的發(fā)病機理與不成熟肺臟的炎癥發(fā)生關(guān)系密切。發(fā)病重要因素有:
 
  機械通氣的容量損傷
 
  機械通氣的壓力損傷
 
  氧中毒
 
  表面活性物質(zhì)合成減少
 
  感染
 
  肺血流增加
 
  鑒于糖皮質(zhì)激素具有強有力的抗炎作用,那么全身/吸入激素的使用能有效減少和限制氣道炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展。
 
  糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用效果
 
  2009年對德國223家兒科醫(yī)院新生兒病區(qū)進行的調(diào)查顯示,46%的兒科醫(yī)院的新生兒病區(qū)應(yīng)用ICS預(yù)防和治療早產(chǎn)兒BPD,且絕大多數(shù)(81%)選擇使用布地奈德霧化吸入。
 
  胎齡<32周,BW<1.5kg機械通氣的早產(chǎn)兒在生后1天內(nèi)即規(guī)律使用丙酸弗替卡松(500μgbid),其氣道阻力和肺順應(yīng)性在生后14天時較安慰劑組有顯著改善。
 
  對胎齡≤32周的輕中癥BPD患兒,使用4周丙酸氟替卡松吸入治療(125ugbid*3w→125ugqd*1w)能使患兒肺部結(jié)構(gòu)得到顯著改善(3.7&plusmn;2.2vs2.8±1.4;P=0.04)。
 
  Arnon在20例輔助通氣的早產(chǎn)兒中對布地奈德(600mgbid)的短期療效研究證明,實驗組患兒的吸氣峰壓、通氣有效指數(shù)及動靜脈氧合差均較對照組有顯著改善。
 
  Gupta等發(fā)現(xiàn)以肺沉積率40mg/kg/天使用倍氯米松治療1周能顯著減少氣道IL-8和IL-1水平。
 
  《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(2014年修訂版)》中提出:對于應(yīng)用機械通氣的早產(chǎn)兒,全身糖皮質(zhì)激素和吸入ICS可減輕因機械通氣所致的氣道炎癥,防止BPD的發(fā)生;且ICS的不良反應(yīng)明顯少于全身激素。
 
  結(jié)論
 
  吸入激素能減輕炎癥反應(yīng),改善肺功能和肺部結(jié)構(gòu)。
 
  本例患兒反復(fù)喘息同時存在BPD,規(guī)范使用吸入激素霧化治療有效控制其喘息發(fā)作,同時肺纖維化得到改善。
 
  ICS可有效阻止肺功能進一步惡化,在BPD治療中起著重要作用。
 
  治療劑量和療程不明確。
 
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