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支氣管熱蒸汽消融術(Bronchoscopicthermalvaporablation,BTVA)治療肺氣腫

摘要:對于部分嚴重肺氣腫患者,通過傳統(tǒng)的外科肺減容手術(LungVolumeReductionSurgery,LVRS)切除部分嚴重充氣損毀的肺組織,可以改善患者相對正常肺組織的通氣功能,提高活動耐力
  支氣管熱蒸汽消融術(Bronchoscopicthermalvaporablation,BTVA)治療肺氣腫
 
  一、COPD患者肺氣腫病理生理改變及現(xiàn)狀
 
  慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)在全球范圍內(nèi)因較高的死亡率和致殘率嚴重危害人類健康。除遺傳因素外,吸煙、職業(yè)暴露、生物燃料燃燒所致的空氣污染以及全球日益加重的大氣污染,使得COPD發(fā)病率仍在不斷的增加,造成了沉重的衛(wèi)生經(jīng)濟負擔,引起了各國政府及衛(wèi)生機構的重視。COPD患者的肺組織結構由于慢性炎癥可造成終末細支氣管遠端的氣道彈性減退、過度充氣膨脹,小氣道、肺泡壁及肺泡毛細血管破壞、空氣潴留的加重最終導致肺氣腫的形成。患者通常表現(xiàn)為勞力性胸悶氣短,隨著呼吸系統(tǒng)病變進一步加重,患者呼吸困難癥狀加重,心臟負荷加重,靜息狀態(tài)下仍感到明顯氣促,甚至誘發(fā)心肺功能衰竭,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。而目前針對肺氣腫治療的藥物效果有限,主要以減輕癥狀和減少并發(fā)癥為主,尋找新的肺氣腫治療方法仍是一個國際上的難題。
 
  二、支氣管鏡介入技術在肺氣腫治療中的應用
 
  對于部分嚴重肺氣腫患者,通過傳統(tǒng)的外科肺減容手術(LungVolumeReductionSurgery,LVRS)切除部分嚴重充氣損毀的肺組織,可以改善患者相對正常肺組織的通氣功能,提高活動耐力,但由于圍手術期死亡率較高和術后并發(fā)癥多,該技術目前臨床應用較少。因此,尋找新的方法來減少肺容量、改善肺通氣功能十分有重要。經(jīng)支氣管鏡肺減容術(BronchoscopicLungVolumeReduction,BLVR)是一種在支氣管鏡介導下通過多種非手術切除的微創(chuàng)技術,使靶肺組織萎陷和纖維化從而減少肺氣腫的一種方法。與傳統(tǒng)外科LVRS相比操作更簡便安全,死亡率和致殘率更低,并發(fā)癥相對較少,療效確切,且大大降低了醫(yī)療成本,受到廣泛關注。目前常用的支氣管鏡微創(chuàng)技術包括支氣管內(nèi)活瓣放置、氣道旁路支架、生物膠肺減容、彈簧圈肺減容以及熱蒸汽消融等,這些技術已經(jīng)成為支氣管介入技術發(fā)展的前沿。支氣管內(nèi)活瓣放置術氣胸發(fā)生率較高,且不適合有旁路通氣(葉間裂不完整)患者;氣道旁路支架由于容易出現(xiàn)支架移位和堵塞療效欠佳;生物膠肺減容由于生物膠潛在致癌作用而研究較少;彈簧圈肺減容由于手術操作復雜及咯血發(fā)生率高,目前應用受限。支氣管熱蒸汽消融術具有較好療效和安全性受到推崇。
 
  三、支氣管熱蒸汽消融術在肺氣腫治療中的應用
 
  支氣管熱蒸汽消融術(Bronchoscopicthermalvaporablation,BTVA)是一項新興的無植入物的支氣管內(nèi)鏡介入技術,它通過氣管鏡將導管送入高分辨CT識別的靶肺組織,釋放預定劑量的高溫水蒸汽產(chǎn)生熱反應作用于患者靶區(qū)肺組織,引起局部肺組織發(fā)生急性炎癥反應及損傷修復,產(chǎn)生肺組織纖維化和瘢痕修復,或形成肺不張而達到肺減容的目的。這種方法與其他方法相比不需要植入異物,且可以產(chǎn)生長時間的治療作用。目前關于支氣管熱消融技術的臨床資料還較少,但已經(jīng)成為肺氣腫治療研究熱點。針對部分嚴重肺氣腫患者實施BTVA可實現(xiàn)臨床癥狀、生理功能、生活質(zhì)量及活動耐量的明顯改善,雖然在治療過程中也可能出現(xiàn)COPD急性加重、細菌性肺炎的并發(fā)癥,但發(fā)生率較低且并不嚴重,屬于接受范圍。因此,BTVA值得我們進一步深入研究。
 
  四、BTVA國內(nèi)外研究現(xiàn)狀分析
 
  2009年,Snell等首先使用低劑量(5cal/g肺組織)BTVA來治療11例非均質(zhì)型肺氣腫患者,隨訪6月,患者肺功能及圣喬治呼吸問卷(St.GeorgeRespiratoryQuestionnaire,SGRQ)評分均有明顯的改善。研究發(fā)現(xiàn),術后24小時患者靶肺組織發(fā)生局部炎癥反應,2-4周可達炎癥反應高峰,通常3個月后可緩解,而在30天內(nèi)發(fā)生相關不良事件較多的患者長期獲益更顯著。這表明了BTVA具有一定的可行性,是一種相對安全的潛在治療手段。在后續(xù)的研究中,Snell又進一步在44例上葉為主的肺氣腫患者中進行BTVA治療,患者的FEV1、SGRQ、6分鐘步行試驗(6-MinWalkDistance,6MWD)以及改良呼吸困難量表(mMRC)評分均有明顯的改善,進一步證實BTVA的安全性上和有效性。Gompelmann等研究者進一步證實在上肺重度非均質(zhì)性肺氣腫中進行高能量(10cal/g肺組織)BTVA治療,患者肺功能及癥狀顯著改善。研究表明,葉間裂完整性對BTVA治療效果沒有或僅有很小影響,葉間裂不完整的肺氣腫患者BTVA治療仍可獲得良好的效果。
 
  2016年,歐洲和澳大利亞進行了全球第一個多中心隨機臨床試驗(STEP-UP研究,SequentialSegmentalTreatmentofEmphysemawithUpperLobePredominance),該研究表明在12個月隨訪中,與標準的治療相比,經(jīng)BTVA治療后的患者臨床肺功能(FEV1、FVC等)和生活質(zhì)量在第6個月和第12個月均有明顯改善,且對于存在旁路通氣的患者BTVA同樣明顯提高肺功能和生活質(zhì)量。因此,BTVA在嚴重肺氣腫患者治療中具有巨大的潛力。
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