支氣管哮喘與環(huán)境的那些事

　　近年來，隨著城市化進(jìn)程的不斷加速，環(huán)境問題愈發(fā)復(fù)雜，支氣管哮喘（哮喘）等過敏性疾病的發(fā)病人數(shù)大幅增加。據(jù)估計(jì)，目前全球有高達(dá)3億人患有哮喘，中國哮喘患者約3000萬，且近年來全球哮喘的患病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。雖然遺傳易感性是哮喘增加的原因之一，但考慮到其發(fā)病率上升如此迅速，環(huán)境的改變顯然也在其中扮演了重要角色。多種環(huán)境因素，包括生物性和社會(huì)性的環(huán)境因素，可能在哮喘的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。本文將從微生物環(huán)境、空氣污染環(huán)境及環(huán)境中過敏原等幾個(gè)方面，探討環(huán)境對(duì)哮喘的影響。

　　環(huán)境中微生物含量與哮喘的關(guān)系

　　生命早期環(huán)境微生物負(fù)荷在哮喘預(yù)防中的關(guān)鍵作用

　　1989年，流行病學(xué)家DrStrachan根據(jù)流行病學(xué)資料提出了過敏性疾病的“衛(wèi)生學(xué)假說”，從群體角度解釋了過敏性疾病不斷增加的原因：包括小家庭、城市化生活等在內(nèi)的現(xiàn)代生活方式及過度潔凈的生活環(huán)境，都會(huì)與過敏性疾病的發(fā)病率增高相關(guān)。此后，大量研究發(fā)現(xiàn)：生命早期長(zhǎng)時(shí)間接觸農(nóng)畜，生活環(huán)境中富含多種細(xì)菌和真菌，對(duì)預(yù)防兒童哮喘等過敏性疾病的發(fā)生具有重要作用。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村兒童哮喘發(fā)病率低于城市兒童，這與農(nóng)村兒童暴露于較高濃度的微生物的環(huán)境中具有相關(guān)性，提示生活環(huán)境中的細(xì)菌內(nèi)毒素含量可能對(duì)兒童哮喘提供預(yù)防性保護(hù)作用，且這種保護(hù)作用在農(nóng)村兒童中更為明顯。隨后，PARSIFAL研究小組將這種微生物暴露對(duì)哮喘的保護(hù)機(jī)制推溯到胚胎期，甚至更早。

　　圖1農(nóng)村特定微生物暴露因素的免疫生物作用模式

　　富含微生物的環(huán)境可能通過調(diào)節(jié)TLRs-Tregs免疫途徑，起到對(duì)兒童哮喘等過敏性疾病的預(yù)防性保護(hù)作用

　　農(nóng)村環(huán)境提高了機(jī)體與微生物接觸的機(jī)會(huì)，而微生物會(huì)通過模式識(shí)別受體-Toll樣受體（TLRs)發(fā)送信號(hào)給固有免疫應(yīng)答系統(tǒng)。作為識(shí)別微生物底物的受體，TLRs基因表達(dá)的數(shù)量和多態(tài)性可能參與調(diào)節(jié)對(duì)過敏反應(yīng)的預(yù)防作用。TLR2的配體主要為G+細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖，TLR4的配體主要為

　　G-細(xì)菌細(xì)胞壁脂多糖。TLR2基因多態(tài)性和哮喘之間具有相關(guān)性，農(nóng)村兒童可以表達(dá)高水平的TLR2，TLR2的遺傳變異是農(nóng)村兒童哮喘和過敏反應(yīng)易感性降低的主要決定因素。PARSIFAL小組發(fā)現(xiàn)，母親暴露于富含微生物成分的環(huán)境可使TLRs基因表達(dá)上調(diào)，并通過調(diào)節(jié)子宮內(nèi)的微生物環(huán)境影響胎兒的T細(xì)胞發(fā)育，進(jìn)而起到預(yù)防新生兒過敏性疾病的保護(hù)作用。

　　調(diào)整生命早期微環(huán)境達(dá)到早期預(yù)防的目的

　　對(duì)于有哮喘等過敏性疾病家族史的新生兒，存在TLR2基因多態(tài)性表現(xiàn)，并在TLR2和TLR4免疫途徑上存在Tregs數(shù)量和功能下調(diào)，從而使T細(xì)胞免疫向易患過敏性疾病的方向發(fā)展。故對(duì)于有過敏性疾病高風(fēng)險(xiǎn)的兒童，在生命早期（例如胚胎期、嬰幼兒時(shí)期）通過調(diào)節(jié)環(huán)境因素，適當(dāng)刺激TLR2和TLR4免疫途徑，可能有助于其今后規(guī)避過敏性疾病的發(fā)生。隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，母親應(yīng)用益生菌對(duì)后代過敏性疾病的預(yù)防性保護(hù)作用與TLRs的基因多態(tài)性有關(guān)。

　　空氣污染與哮喘的關(guān)系

　　空氣污染加重哮喘的發(fā)生、發(fā)展和急性加重

　　空氣污染物跟自然界中的微生物不同，大量有關(guān)空氣污染對(duì)哮喘影響的研究顯示，長(zhǎng)期暴露于空氣污染中，尤其是交通相關(guān)空氣污染（TRAP）、顆粒物（PM）和二氧化氮，能導(dǎo)致新發(fā)哮喘，短期暴露也可使哮喘加重的風(fēng)險(xiǎn)升高。

　　環(huán)境中的PM是一種無處不在的大氣氣溶膠，由人為排放和自然產(chǎn)生，與各種健康影響相關(guān)。這種顆粒被證實(shí)會(huì)破壞呼吸道組織，易升高兒童感染呼吸疾病的風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)哮喘的發(fā)作。PM主要分為3類：（1）粗顆粒物（PM10）：直徑≤10μm，主要在氣道入口及大氣道內(nèi)沉積；（2）細(xì)顆粒物（PM2.5）：直徑≤2.5μm，沉積遍及所有呼吸道，尤其是小呼吸道和肺泡；（3）超細(xì)顆粒物：直徑≤0.1μm，在肺泡處沉積。在哮喘兒童和成人中開展的前瞻性隊(duì)列研究顯示，短期暴露于PM2.5和PM10環(huán)境與哮喘癥狀發(fā)作相關(guān)。長(zhǎng)期暴露于PM環(huán)境與兒童和成人患者哮喘控制不佳及肺功能下降相關(guān)。

　　TRAP是PM的一種復(fù)雜混合物，來源于燃燒（包括元素或炭黑）和非燃燒（例如公路灰塵、輪胎磨損和制動(dòng)器磨損），主要為氣體排放物，包括氧化氮類。研究顯示，哮喘癥狀與TRAP之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。在兒童中，14%的哮喘發(fā)作和15%的哮喘加重可歸因于公路交通相關(guān)污染的暴露。

　　空氣污染物增加哮喘發(fā)病及誘發(fā)哮喘發(fā)作的機(jī)制

　　空氣污染物參與了哮喘發(fā)病機(jī)制中的大部分過程：氧化應(yīng)激與損傷、氣道重塑、氣道炎癥與免疫反應(yīng)，以及呼吸系統(tǒng)對(duì)氣源性過敏原的致敏作用增強(qiáng)。

　　圖2空氣污染對(duì)哮喘影響的機(jī)制框架

　　高濃度的空氣污染可能會(huì)直接刺激氣道的神經(jīng)受體和上皮細(xì)胞，引起炎癥反應(yīng)。特定污染物能導(dǎo)致氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性?？傊?，空氣污染可能會(huì)引起氣道氧化損傷，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥和氣道重塑，這在遺傳易感個(gè)體中能導(dǎo)致哮喘。一種易感因子或許是特應(yīng)性的，而空氣污染能增加哮喘患者對(duì)吸入的過敏原反應(yīng)和致敏風(fēng)險(xiǎn)。

　　控制空氣污染降低發(fā)病和惡化

　　降低空氣污染相關(guān)哮喘加重的策略分為政府層面和患者教育管理兩方面：當(dāng)臭氧或PM2.5的預(yù)測(cè)值處于高位時(shí)，地方政府應(yīng)每日發(fā)布煙霧警報(bào)。改善空氣質(zhì)量以預(yù)防哮喘發(fā)病和惡化，需要從政府層面改變經(jīng)濟(jì)模式，遠(yuǎn)離燃燒礦物燃料的運(yùn)力和能源生產(chǎn)，而這也是減緩氣候變化所必需的。在污染嚴(yán)重的天氣里，應(yīng)教育患者盡量呆在室內(nèi)；哮喘患者的管理計(jì)劃，應(yīng)警示“避免在空氣質(zhì)量不佳的天氣里進(jìn)行戶外活動(dòng)”。

　　環(huán)境中的過敏原（變應(yīng)原）與哮喘的關(guān)系

　　環(huán)境中常見的過敏原及哮喘檢測(cè)方法

　　引起過敏反應(yīng)的抗原物質(zhì)常見的有2000～3000種，全世界約有15億人受過敏性疾病影響。環(huán)境中過敏原以吸入性為主，如粉塵螨、矮豚草蒿、貓狗毛皮屑組合、蟑螂、霉菌、各種樹花粉（柏、榆、梧桐、柳、三角葉楊）、葎草、寵物毛發(fā)等。過敏原檢測(cè)在哮喘的診斷中也占有重要作用，包括體內(nèi)、體外試驗(yàn)以及變應(yīng)原特異性體內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)。體內(nèi)試驗(yàn)主要是變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或皮內(nèi)試驗(yàn)；體外試驗(yàn)是進(jìn)行血清游離特異性或總免疫球蛋白E（IgE）水平的測(cè)定；而針對(duì)鼻黏膜和支氣管特異性變應(yīng)原的激發(fā)試驗(yàn)則可確定吸入變應(yīng)原的濃度和呼吸道癥狀以及氣道阻力的關(guān)系，但該試驗(yàn)存在風(fēng)險(xiǎn)，只適用于研究。

　　過敏原誘發(fā)哮喘的機(jī)制

　　過敏原通過抗原遞呈細(xì)胞激活T細(xì)胞，活化的Th2細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素（IL）-4和IL-13等進(jìn)一步激活B淋巴細(xì)胞，后者合成過敏原特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等細(xì)胞表面的IgE受體。若過敏原再次進(jìn)入人體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞的IgE交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)，導(dǎo)致氣道平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀，這是一個(gè)典型的變態(tài)反應(yīng)過程。

　　針對(duì)過敏原的預(yù)防和治療

　　盡量找出過敏原，避免與之接觸，是預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)的重要措施。春夏之交更是哮喘復(fù)發(fā)的高發(fā)季節(jié)，空氣中花粉、霉菌孢子等過敏原的濃度均大大增加。有哮喘病史的高危人群在此期間應(yīng)減少戶外活動(dòng)，外出時(shí)做好防護(hù)措施，同時(shí)要備好哮喘藥物，以防不時(shí)之需。變應(yīng)原特異性免疫療法通過皮下注射常見吸入變應(yīng)原提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確，且在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。該療法應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評(píng)價(jià)。

　　支氣管哮喘怎么治？

　　支氣管哮喘疾病是我們比較常見的疾病，治療哮喘的方法也是困擾哮喘患者已久的問題，當(dāng)患者們患有支氣管哮喘的時(shí)候，患者的生活是有很大的影響的，我們一定要積極的治療，這樣才可以避免哮喘帶來的危害。

　　1、注意去除支氣管哮喘的誘發(fā)因素

　　首先我們?cè)谥委熤夤芟臅r(shí)候，我們就要盡量的避免能夠誘發(fā)支氣管哮喘的因素，以免支氣管哮喘疾病發(fā)作。支氣管哮喘患者應(yīng)能識(shí)別發(fā)作的早期信號(hào)，確定并避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激，去除吸煙及其他不良生活習(xí)慣誘發(fā)因素。

　　2、重視鞏固治療，增強(qiáng)體質(zhì)

　　另外平時(shí)的時(shí)候我們還需要鞏固支氣管哮喘的治療，這樣能夠減少支氣管的復(fù)發(fā)，患者也可以適當(dāng)?shù)腻憻捝眢w，能夠增加我們的身體素質(zhì)。支氣管哮喘要進(jìn)行鞏固治療，防止或減少復(fù)發(fā)，改善肺功能，提高病人的生活質(zhì)量，增強(qiáng)體質(zhì)。

　　3、應(yīng)注視排痰

　　痰是導(dǎo)致我們哮喘的主要的因素，讓我們呼吸困難，所以當(dāng)我們患有支氣管哮喘的時(shí)候，我們就應(yīng)該積極的排痰。痰液阻塞氣道，增加氣道阻力，加重缺氧，影響到通氣和換氣的功能導(dǎo)致哮喘的發(fā)生，并使炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加，肺內(nèi)炎癥不易控制，進(jìn)一步使氣道痙攣，因此，應(yīng)重視排痰。

　　4、注意防止感染

　　支氣管哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)兼顧解痙抗炎，去除氣道粘液栓，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染。

　　5、綜合治療

　　重度支氣管哮喘病情危重復(fù)雜，必須及時(shí)多方面的綜合搶救。

　　支氣管哮喘對(duì)于我們患者的影響是比較大的，所以希望各位都能夠認(rèn)真的了解支氣管哮喘疾病的相關(guān)的知識(shí)，這樣能夠幫助我們有效的預(yù)防支氣管哮喘疾病，也能夠讓更好的治療支氣管哮喘疾病，希望您能夠早日的擺脫疾病的困擾。

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