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支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，慢性炎癥導致氣道反應性的增加，出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。典型表現(xiàn)為反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經治療緩解。
1.病因
(1)遺傳因素：哮喘的親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關系越近，患病率越高。與氣道高反應性、IgE調節(jié)和特應性反應相關的基因在哮喘的發(fā)病中起著重要的作用。
(2)環(huán)境因素
?、龠^敏原：如塵螨、花粉、動物的毛、屑、真菌、寄生蟲等。
?、诤粑栏腥荆翰《?、細菌、原蟲、寄生蟲，尤其是病毒感染。
?、郗h(huán)境污染：如二氧化硫、氨氣等。
?、芩幬铮鹤畛Ｒ姷臑榘⑺酒チ?，此外還有β受體阻滯藥（普萘洛爾）、血管緊張素轉化酶抑
制藥(ACEI)
卡托普利等。
?、菽承┦澄铮喝玺~、蝦、蟹等海產品，蛋類、牛奶等。
?、奁渌蛩兀河袣夂蜃兓?、精神因素、劇烈運動、妊娠等。
2.發(fā)病機制
?、僮儜B(tài)反應，哮喘主要由接觸變應原觸發(fā)或引起。②氣道炎癥，哮喘的本質是氣道慢性炎癥。③神經機制為β2腎上腺素能受體功能低下，迷走神經張力增高，α腎上腺素能受體功能亢進，均可引起支氣管口徑縮小。④氣道高反應性為氣道對各種變應原或非特異性刺激收縮反應增高。
3.臨床表現(xiàn)
(1)癥狀：典型表現(xiàn)為反復發(fā)作性的呼氣性呼吸困難，胸悶、咳嗽、咳白色泡沫痰，咳嗽伴廣泛哮鳴音，病人常被迫坐起。發(fā)作前常有打噴嚏、流鼻涕、眼癢、流淚、干咳或胸悶等前驅癥狀。發(fā)作嚴重時，表現(xiàn)為張口抬肩、大汗、喘氣費力、煩躁不安，甚至發(fā)紺。持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時或更長，可經藥物控制或自行緩解。哮喘大多有季節(jié)性，在夜間或清晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。
(2)體征：急性發(fā)作時，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主。胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣時延長，如心率增快、奇脈、胸腹反常運動、發(fā)紺、意識障礙等提示病情嚴重。緩解期可無任何癥狀或體征。
(3)重癥哮喘及哮喘持續(xù)狀態(tài)：用藥后哮喘發(fā)作持續(xù)24小時不緩解稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)，常發(fā)生在重癥哮喘患者。哮喘患者肺部聽診一般可聞及廣泛哮鳴音，但若哮鳴音減弱，甚至消失，而全身情況不見好轉，呼吸淺快，甚至神志淡漠和嗜睡，則意味著病情危重，隨時可能發(fā)生心跳和呼吸驟停。
(4)并發(fā)癥：哮喘發(fā)作時可出現(xiàn)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫和肺不張等并發(fā)癥，長期反復發(fā)作易導致阻塞性肺氣腫。
(5)分期
?、偌毙园l(fā)作期：哮喘癥狀突然發(fā)生或加劇，呼吸困難，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內即危及生命，稱哮喘猝死。猝死的原因可能與哮喘突然發(fā)作或加重，引起嚴重氣流受限或其他心、肺并發(fā)癥導致心搏和呼吸驟停有關。
②慢性持續(xù)期：指的是有些哮喘病人，在沒有急性發(fā)作的期間，仍有不同頻度和（或）不同程度的哮喘癥狀。
?、劬徑馄冢褐赶谋憩F(xiàn)消失，肺功能恢復，并維持4周以上。
4.輔助檢查
(1)血液檢查：嗜酸粒細胞增多，并發(fā)感染則白細胞增多。外源性哮喘lgE增高。
(2)X線檢查：發(fā)作時兩肺透明度增加（短暫肺氣腫）。
(3)動脈血氣分析：可有不同程度的低氧血癥、低碳酸血癥及呼吸性堿中毒，缺氧引起反射性過度通氣導致PaC02降低，呼吸性堿中毒。重癥哮喘氣道嚴重阻塞，可有Pa02降低而PaC02增高，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。
(4)痰液檢查涂片：可見大量嗜酸性粒細胞及其退化形成的夏科-萊登結晶、黏液栓等。
(5)特異性變應原檢測：緩解期檢測，有利于判斷變應原。
(6)呼吸功能檢查：發(fā)作期第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)均減少。殘氣容積、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣容積／肺總量增高。
5.治療要點
(1)脫離變應原：是防治哮喘最有效的方法。避免和消除過敏原和各種誘發(fā)因素，如能明確變應原，應立即使病人脫離接觸。
(2)支氣管解痙藥
?、?beta;2受體激動藥：可迅速松弛支氣管平滑肌，還有抗氣道炎癥、增強黏膜纖毛功能的作用。如沙丁胺醇（舒喘靈）是輕度哮喘的首選藥，不良反應有心動過速，少數(shù)人有肌肉震顫。吸入法為首選。
?、诓鑹A類：常用氨茶堿，可松弛支氣管平滑肌、增強膈肌收縮力、興奮呼吸中樞，還有輕微強心、利尿的作用。常口服，必要時靜脈注射或靜脈滴注。靜脈注射速度不宜過快，過快引起嚴重心律失常，出現(xiàn)頭暈、心悸、血壓劇降、抽搐，嚴重者導致心搏驟停。本藥有較強堿性，局部刺激性較強，不宜肌內注射，急性心肌梗死及血壓降低的病人禁用。
?、劭鼓憠A藥：如異丙托溴銨。使平滑肌松弛，氣道分泌物減少。與β2受體激動藥聯(lián)用有協(xié)同作用。對夜間哮喘及痰多的病人更有效。
(3)抗炎藥物
①糖皮質激素：適用于哮喘持續(xù)狀態(tài)、重癥或用支氣管舒張藥不能緩解者，是目前控制哮喘最有效的抗炎藥物，抑制氣道變應性炎癥，降低氣道的高反應性。常用口服制劑為潑尼松或甲潑尼龍，癥狀緩解后逐漸減量，然后停用。靜脈用藥主要有琥珀氫化可的松、地塞米松，起效時間短，病情緩解后改為口服或吸入制劑維持。吸入制劑應規(guī)律吸入l周以上。
②色甘酸鈉：是非糖皮質激素的抗炎藥物，穩(wěn)定肥大細胞膜，對預防運動及過敏原誘發(fā)的哮喘最有效，不良反應有呼吸道刺激、惡心、胸悶等。
(4)抗感染：有呼吸道感染者，可應用磺胺類藥物或青霉素等抗生素。
6.護理問題
?、俚托院粑蛻B(tài)與支氣管炎癥和呼吸道平滑肌痙攣有關。②清理呼吸道無效與過度通氣，機體丟失水分過多，痰液黏稠有關。⑧焦慮、恐懼與哮喘發(fā)作，極度呼吸困難伴瀕死感有關。④知識缺乏：缺乏對疾病的過程、誘發(fā)因素及防治方法的了解。⑤潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡紊亂，自發(fā)性氣胸，呼吸衰竭等。
7.護理措施
(1)促進排痰，改善缺氧狀態(tài)。病人端坐位或半坐位，或放置過床桌，病人伏于桌上；有效咳嗽，翻身拍背，痰液黏稠時多飲水，每日入量2500ml以上，哮喘持續(xù)狀態(tài)靜脈補液2500～3000ml以稀釋痰液；重癥病人持續(xù)低流量吸氧；應用支氣管解痙藥物和抗炎藥物。
(2)室溫在18～22℃，濕度50%～60%，避免接觸過敏原，禁放花、草、地毯；防止灰塵飛揚。
(3)給予營養(yǎng)豐富、高維生素的清淡流質、半流質飲食，禁食某些過敏性食物，如魚、蝦、蟹、奶、蛋等。
(4)嚴密觀察神志、面容、出汗、發(fā)紺及呼吸道痙攣的程度，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭及自發(fā)性氣胸征兆。
(5)用藥護理
?、?beta;2受體激動藥：按需服藥，觀察心悸和骨骼肌震顫等不良反應。
?、诓鑹A類：飯后服用可減輕胃腸道反應，靜脈注射濃度不宜過高、速度不宜過快，應在10分鐘以上，并觀察不良反應，如惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降等，慎用于妊娠、發(fā)熱、小兒或老年人及心、肝、腎功能異常者，急性心肌梗死及血壓降低者禁用。
⑨糖皮質激素：長期用藥應注意觀察和預防不良反應，如骨質疏松，指導病人正確的吸入方法，口服用藥宜在飯后服用，減少對消化道的刺激。吸入治療代替口服治療時，通常需同時使用2周后再逐步減少口服量。吸入治療后應漱口，防止口腔真菌感染。指導病人不得自行減量或停藥。
8.健康教育
(1)指導病人增加支氣管哮喘的誘因、發(fā)病機制等知識，告知病人病情，保持樂觀情緒，做好與疾病長期作斗爭的準備。
(2)指導病人熟悉藥物的藥名、用法、注意事項和不良反應。
(3)注意勞逸結合，避免精神緊張和劇烈運動，增強體質，注意保暖，既往由于上呼吸道感染誘發(fā)的哮喘，應囑病人重點預防呼吸道感染。
(4)日常生活中避免接觸變應原及非特異性刺激物。
(5)合理飲食，攝入營養(yǎng)豐富的清淡飲食，禁食某些過敏性食物，如魚、蝦、蟹、奶、蛋等及胡椒、生姜等刺激性食物，戒煙。
(6)避免使用可能誘發(fā)哮喘的藥物，如阿司匹林、
吲哚美辛、普萘洛爾等。
(7)保持居室空氣新鮮，不放花草，不飼養(yǎng)貓、狗、鳥等寵物，不使用地毯、羊毛毯、羽毛枕，不穿羽絨衣；經常清掃房間，清洗床上用品；避免接觸刺激性氣體，在打掃房間或噴灑農藥時，保證病人離開現(xiàn)場；冬天應戴口罩避免冷空氣刺激。
(8)發(fā)作季節(jié)前3個月在醫(yī)生指導下，使用增強免疫力的制劑，如接種菌苗、應用色甘酸鈉預防發(fā)作等。
(9)指導病人識別哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)，指導病人或家屬掌握正確的藥物吸入技術，囑病人隨身攜帶止喘氣霧劑，出現(xiàn)哮喘發(fā)作先兆時，立即吸入并保持平靜。
?。ǘ┞苑卧葱孕呐K病病人的護理
慢性肺源性心臟病（簡稱慢性肺心?。┦怯煞谓M織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能的異常，造成肺血管阻力增高，肺動脈高壓，右心負荷加重，以致右心室肥厚、擴大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。
1.病因
由支氣管、肺疾病、胸廓運動障礙性疾病，其他肺血管疾病引起。以慢性支氣管炎伴發(fā)慢性阻塞性肺氣腫(COPD)為最多見（占80%～90%）。
2.發(fā)病機制
(1)肺動脈高壓：是慢性肺心病發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)。
(2)右心功能不全：肺動脈高壓使右心室負荷加重，失代償使右心室肥大。
3.臨床表現(xiàn)
有咳嗽、咳痰、氣急、喘息等COPD病史。
(1)肺、心功能代償期：肺動脈高壓體征是肺動脈第二心音(P2)亢進，其機制是在右心室舒張時，肺動脈高壓使肺動脈瓣有力的關閉而表現(xiàn)P2特別響，稱P2亢進。右心室肥大時有肺氣腫，胸廓呈桶狀，劍突下可見心臟沖動，此為COPD引起的特殊表現(xiàn)。可出現(xiàn)頸靜脈充盈。下肢可有輕度水腫。
(2)肺、心功能失代償期
①呼吸困難加重，夜間尤甚。常有頭痛、白天嗜睡、夜間興奮；加重時出現(xiàn)神志恍惚、譫妄、躁動、抽搐、生理反射遲鈍等肺性腦病的表現(xiàn)。肺性腦病是肺心病死亡的首要原因。
?、谟倚乃ソ叩陌Y狀有心悸、氣促加重；體征有發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸回流征陽性，肝大和壓痛，心率快，心律失常，劍突下可聞收縮期雜音或舒張期奔馬律，下肢或全身水腫，可有腹水。
4.輔助檢查
(1)血液檢查：紅細胞和血紅蛋白增高，由缺氧所致。
(2)血氣分析：如發(fā)生呼吸衰竭，Pa02<60mmHg，PaC02>50mmHg。
(3)X線檢查：右下肺動脈干擴張、肺動脈段凸出和右心室肥大征。
(4)心電圖：右心室肥厚和右心房擴大的表現(xiàn)、肺型P波等。
5.治療要點
肺心病的治療以治肺為本，治心為輔為原則。
(1)急性加重期
①控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗選擇抗生素。常用抗生素有青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類等。
?、诰S護呼吸道通暢：糾正缺氧和C02潴留，合理用氧，改善通氣功能，通常采用低濃度、低流量持續(xù)給氧，流量1～2L/分，24小時持續(xù)不間斷地吸氧。
?、劭刂坪图m正心力衰竭：為避免大量利尿引起的血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低鉀血癥，肺心病使用利尿藥是以緩慢、小量、間歇為原則，常用
氫氯噻嗪，一般不超過4天，尿多時加10%枸櫞酸鉀。重度心力衰竭時可用
呋塞米。肺心病病人因長期缺氧，對洋地黃類藥物的耐受性低，容易中毒，故使用應以快速、小劑量為原則，用藥前糾正缺氧和低血鉀癥，用藥過程中密切觀察藥物毒性反應。
(2)緩解期：積極治療原發(fā)病，即COPD。
6.護理問題
?、贇怏w交換受損與肺泡及毛細血管大量減損，彌散面積減少，導致通氣／血流比例失調有關。②清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液過多而黏稠、咳嗽無力有關。③活動無耐力與缺氧、心功能減退、疲乏有關。④體液過多與體循環(huán)淤血及水、鈉潴留有關。⑤潛在并發(fā)癥：肺性腦病、酸堿平衡失調和電解質紊亂；心律失常、休克、上消化道出血、彌散性血管內凝血(DIC)等。
7.護理措施
(1)及時祛除痰液，改善肺泡通氣。
(2)持續(xù)低流量（1—2L/分）給氧，氧濃度為25%～29%，必要時可通過面罩或呼吸機給氧，吸入的氧必須濕化。采取持續(xù)低流量給氧既可提高Pa02，改善缺氧，又不加重C02潴留。
(3)水腫病人限制水、鈉攝入，做好皮膚護理，對臥床病人特別應觀察骶尾部有無水腫，預防壓瘡。記錄24小時出入量，按醫(yī)囑應用利尿藥。
(4)給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的清淡飲食，少食多餐。每咳嗽10小時，即消耗1500kcal熱量。避免高糖飲食，防止痰液黏稠。
(5)加強呼吸功能鍛煉，為避免誘發(fā)或加重肺性腦病，慎用鎮(zhèn)靜藥。
8.健康教育
(1)指導病人和家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及防治原發(fā)病的重要性。戒煙。
(2)去除病因和誘因。避免吸入塵埃、刺激性氣體，注意保暖，避免進出溫差大的地方。保持安靜、舒適的環(huán)境，避免強烈光線刺激和噪聲。
(3)避免或減少急性發(fā)作，預防感冒，保持呼吸道通暢，堅持氧療，合理使用藥物。
(4)增加抵抗力。指導病人病情緩解期進行全身運動。鍛煉應根據(jù)個體情況量力而行，循序漸進，以不感到疲勞為宜。如床上運動、散步、慢跑、太極拳、體操、家務勞動等。避免因活動導致呼吸短促。
(5)以中西醫(yī)結合的綜合措施，進行冬病夏治，原則為活血化瘀，扶正固本。
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