支氣管哮喘(哮喘)是一種常見(jiàn)的氣道慢性炎癥性疾病，以廣泛多變的可逆性氣流受限為特征，反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽為主要癥狀。據(jù)估計(jì)，全世界哮喘人口達(dá)3億，每250例患者就有1例因哮喘死亡[1]。2013年中國(guó)哮喘聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)報(bào)道，我國(guó)哮喘患者人數(shù)已近3千萬(wàn)，占全世界哮喘人口的1/10，居全世界之首。

　　一、哮喘患者圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)與危害

　　哮喘患者在手術(shù)麻醉期間發(fā)生支氣管痙攣的概率為0、17%～4、2%[2]。支氣管痙攣會(huì)引起低氧血癥、低血壓，繼而導(dǎo)致缺氧性腦損傷、心肺功能衰竭甚至呼吸心跳驟停[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，7%的麻醉相關(guān)死亡是由支氣管痙攣引起的[4]。一項(xiàng)基于麻醉相關(guān)索賠案件的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，因支氣管痙攣引起不良后果的案件占總數(shù)的2%(40/2046)，其中18%(7/40)為腦損傷，70%(28/40)為死亡[5]。因此，哮喘患者在圍手術(shù)期的安全應(yīng)該得到足夠的重視。

　　二、哮喘患者圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的原因

　　哮喘患者氣道炎癥細(xì)胞和炎性介質(zhì)增多并相互作用，引起氣道重塑及氣道高反應(yīng)性，圍手術(shù)期由于炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重，使支氣管和細(xì)支氣管內(nèi)黏液分泌增加，加重氣道狹窄以及氣道高反應(yīng)性，因而哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。哮喘癥狀未完全控制是引起哮喘患者圍手術(shù)期氣道痙攣的最重要因素[6]。未控制的氣道高反應(yīng)會(huì)增加其對(duì)麻醉藥物產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，以及對(duì)氣道侵入性操作(如全身麻醉過(guò)程中的氣管插管、支氣管鏡等)的敏感性。手術(shù)部位的不同引起氣道痙攣等風(fēng)險(xiǎn)也有差別[7]，一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究顯示，進(jìn)行胸部和上腹部手術(shù)的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率比進(jìn)行其他部位手術(shù)的要高[8]；相關(guān)研究結(jié)果亦顯示，接受胸部和上腹部手術(shù)的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率大于心臟并發(fā)癥的發(fā)生率[9,10]。此外，肥胖、焦慮、誤吸、胃食管反流等病理生理狀態(tài)也會(huì)增加圍手術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)[11]。

　　三、哮喘患者的圍手術(shù)期管理

　　1．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：

　　為降低哮喘患者圍手術(shù)期發(fā)生氣道痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行和安全過(guò)渡，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是必不可少的，其核心是在手術(shù)前將哮喘控制在理想狀態(tài)。對(duì)于擇期手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生和麻醉師在術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)可以通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史了解患者的哮喘控制水平，甚至發(fā)現(xiàn)潛在的哮喘患者。Tirumalasetty和Grammer[12]總結(jié)了哮喘患者術(shù)前病史采集的要點(diǎn)(表1)，醫(yī)務(wù)人可根據(jù)這些要點(diǎn)評(píng)估患者的哮喘控制情況，并制定術(shù)前治療方案。此外，即使沒(méi)有哮喘病史，過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹病史也提示圍手術(shù)期發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)以及氣道痙攣的風(fēng)險(xiǎn)高[3,13]。

　　Liccardi等[11]建議根據(jù)患者哮喘控制水平、手術(shù)緊急性、術(shù)前干預(yù)方案等評(píng)估哮喘患者在全身麻醉過(guò)程中發(fā)生支氣管痙攣的危險(xiǎn)程度，并分為高危、危險(xiǎn)度降低和低危(圖1)，以制定相應(yīng)的措施。同時(shí)應(yīng)對(duì)哮喘患者進(jìn)行教育，建議術(shù)前8周開(kāi)始戒煙[14]，保證足夠的休息，調(diào)整情緒，對(duì)焦慮的患者可予右美托咪定等[6]以適當(dāng)鎮(zhèn)靜，苯二氮類(lèi)藥物的使用存在爭(zhēng)議，有研究結(jié)果顯示其可能增加哮喘急性發(fā)作的幾率及其相關(guān)死亡率[15]。哮喘或合并阻塞性肺疾病的患者建議行肺功能測(cè)試，明確肺功能下降程度及能否耐受手術(shù)[16]。術(shù)前1周請(qǐng)呼吸專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助改善哮喘癥狀及肺功能狀態(tài)，同時(shí)注意處理肺心病、感染、水電解質(zhì)紊亂等情況[17]。

　　術(shù)前的藥物治療主要為β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素。根據(jù)哮喘控制的水平，Tirumalasetty和Grammer[12]將哮喘患者的術(shù)前干預(yù)分為4種情況(表2)。2012年Liccardi等[11]提出了哮喘患者擇期手術(shù)術(shù)前治療"5級(jí)法"(圖2)，分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)與Tirumalasetty等的標(biāo)準(zhǔn)相仿，并增加了哮喘控制測(cè)試評(píng)分(ACT評(píng)分)作為分級(jí)依據(jù)；治療方面同樣根據(jù)術(shù)前用藥情況使用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、吸入性糖皮質(zhì)激素治療，控制不佳者升級(jí)使用潑尼松及倍他米松治療。GINA2012年關(guān)于哮喘患者圍手術(shù)期激素使用方面的更新指出：哮喘患者如果在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)曾全身應(yīng)用激素，圍手術(shù)期亦應(yīng)予以全身激素(氫化可的松100mg/8h靜脈滴注)治療，并且在術(shù)后快速減量，避免影響傷口愈合。然而，相關(guān)研究并未發(fā)現(xiàn)全身應(yīng)用激素的哮喘患者出現(xiàn)傷口延遲愈合或增加感染風(fēng)險(xiǎn)等情況[6]，2014及2015版的GINA已經(jīng)刪去激素"術(shù)后快速減量"的相關(guān)描述。

　　擇期手術(shù)的患者經(jīng)過(guò)術(shù)前評(píng)估和治療，一般可使哮喘控制在理想狀態(tài)。但緊急手術(shù)者往往缺乏足夠的時(shí)間進(jìn)行哮喘控制程度的評(píng)估和治療方案的調(diào)整，術(shù)前緊急給予全身激素治療是必要的，氫化可的松(100～200mg，每8h一次)靜脈注射，直至術(shù)后病情平穩(wěn)且無(wú)呼吸道癥狀[12]。此外，預(yù)防性使用止嘔藥、胃腸動(dòng)力藥和胃管負(fù)壓吸引可減少麻醉過(guò)程中反流誤吸的發(fā)生，預(yù)防哮喘發(fā)作[6]。

　　對(duì)于哮喘持續(xù)狀態(tài)的患者，在常規(guī)的支氣管舒張劑難以控制時(shí)，術(shù)前選擇使用適量鎮(zhèn)靜藥(如氯胺酮)、吸入麻醉藥(如異氟烷[18]、七氟烷[19])可有效改善其潮氣量、血?dú)舛趸挤謮杭八釅A度，同時(shí)縮短患者在ICU的停留時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[20]。

　　2．術(shù)中管理：

　　全身麻醉是大部分手術(shù)最佳的麻醉方式，在全身麻醉過(guò)程中氣管插管、鎮(zhèn)靜和肌松藥物的使用可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中氣道痙攣的發(fā)生，因此，選用合適的麻醉藥物可減少術(shù)中氣道痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。吸入揮發(fā)性麻醉藥是實(shí)施全身麻醉較常用的方法，配合靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松等藥物使雙頻譜指數(shù)(BIS)維持在40～60。吸入性麻醉藥如異氟烷、氟烷[21,22]，在麻醉的同時(shí)能擴(kuò)張支氣管，可供哮喘患者選擇，但氟烷因其血液溶解度高，麻醉蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，現(xiàn)在已較少使用[6]。七氟烷有很好的擴(kuò)張支氣管的作用，且耐受性良好，是目前最常用的吸入性麻醉藥之一[23]。靜脈麻醉藥如丙泊酚、氯胺酮常用于手術(shù)過(guò)程鎮(zhèn)靜的維持，二者均有擴(kuò)張支氣管、抑制氣道壓力升高的作用，適合用于氣管插管前快速誘導(dǎo)[24]；硫噴妥鈉、硫戊巴比妥則因其支氣管收縮作用已被2014年日本成人哮喘指南列為禁忌[7]。目前并未發(fā)現(xiàn)某種肌松藥物可以擴(kuò)張支氣管，但順式阿曲庫(kù)銨在體內(nèi)不會(huì)引起組胺釋放，可減少因過(guò)敏引起氣道痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，羅庫(kù)溴銨也可用于快速誘導(dǎo)插管[25]。筒箭毒堿、阿曲庫(kù)銨、美維庫(kù)銨等因組胺釋放作用不宜用于哮喘患者[26]，瑞庫(kù)溴銨則因其毒覃堿介導(dǎo)的支氣管痙攣?zhàn)饔靡驯怀坊豙27]。鎮(zhèn)痛方面，盡管阿片類(lèi)藥物均有部分組胺釋放作用，瑞芬太尼、芬太尼仍是比較理想的鎮(zhèn)痛藥物[28,29]；利多卡因局部用于氣管內(nèi)麻醉亦可起到防止支氣管痙攣的作用，但需注意給藥過(guò)程會(huì)有一定程度的刺激，可能會(huì)引起氣道收縮[30]。

　　前面已敘述，哮喘患者術(shù)中發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)與其哮喘控制程度、手術(shù)部位、基礎(chǔ)疾病等多種因素有關(guān)，一旦出現(xiàn)，往往引起嚴(yán)重的后果，因此，麻醉期間出現(xiàn)支氣管痙攣需緊急處理。支氣管痙攣引起的直接后果是低氧血癥，給予純氧保證氧供，增加麻醉深度以減少腦部及全身的氧耗量，降低腦損傷的程度；其次吸入大劑量快速起效的β2受體激動(dòng)劑擴(kuò)張氣道，以及靜脈予大劑量激素，如甲潑尼龍125mg；難治性氣道痙攣必要時(shí)給予腎上腺素小劑量維持(0、5～2、0μg/min)治療，可在擴(kuò)張支氣管的同時(shí)避免大劑量靜脈注射腎上腺素引起的心律失常[6,20]。另外，麻醉結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管時(shí)予利多卡因靜脈注射可預(yù)防氣道痙攣的發(fā)生。

　　3．術(shù)后護(hù)理：

　　手術(shù)后的護(hù)理也是保證哮喘患者圍手術(shù)期安全的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)盡量避免各種可能引起支氣管痙攣的因素，加強(qiáng)氣道管理，予足夠的鎮(zhèn)痛治療，對(duì)焦慮患者予安慰和適當(dāng)鎮(zhèn)靜，止嘔、預(yù)防胃食管反流，根據(jù)術(shù)前、術(shù)中的情況制定支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素的治療方案，預(yù)防呼吸道感染等[6]。有相關(guān)研究顯示，術(shù)前進(jìn)行深呼吸鍛煉，術(shù)后早期開(kāi)展適度活動(dòng)也有利于肺部功能的恢復(fù)[31]。此外，如果哮喘孕婦在分娩前48h內(nèi)使用過(guò)大劑量的β2受體激動(dòng)劑，則有可能出現(xiàn)新生兒(特別是早產(chǎn)兒)低血糖，因此需在新生兒出生后的24h內(nèi)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)[32]。

　　四、小結(jié)

　　哮喘患者氣道處于高敏狀態(tài)，圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)高，且難以控制，往往導(dǎo)致腦損傷甚至死亡。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高警惕，重視哮喘患者圍手術(shù)期的安全性，術(shù)前完善病情評(píng)估，根據(jù)哮喘控制水平制定支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素的治療方案，改善肺功能和氣道狀態(tài)，降低哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中選用合適的麻醉方式，減少氣道侵入性操作，避免使用引起支氣管痙攣的藥物；術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，盡量避免各種誘發(fā)因素，早期進(jìn)行功能鍛煉，使哮喘患者在圍手術(shù)期平穩(wěn)過(guò)渡。