支氣管哮喘（簡稱哮喘）是嚴(yán)重危害人類健康的慢性呼吸道疾病，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)逐年增加。

　　2006年全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)首次提出：以達(dá)到并維持哮喘控制為哮喘管理的首要目標(biāo)，并倡導(dǎo)以哮喘控制為目標(biāo)的哮喘管理模式。

　　在此基礎(chǔ)上，2009年GINA提出了哮喘總體控制的概念，既要達(dá)到當(dāng)前臨床控制，又要降低未來風(fēng)險(xiǎn)。

　　2014年GINA仍遵循哮喘管理要基于哮喘控制，即癥狀控制（既往稱為“當(dāng)前臨床控制”）及降低未來風(fēng)險(xiǎn)，包括評(píng)估、調(diào)整用藥和回顧反應(yīng)性三個(gè)基本內(nèi)容（既往為評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)）。

　　那么，有效的哮喘控制評(píng)估方法尤為重要，尋求簡單、有效、實(shí)用、可靠的哮喘控制評(píng)估方法是近年臨床研究的熱點(diǎn)，大量研究證實(shí)，無單一的評(píng)估方法可以充分評(píng)估哮喘控制，現(xiàn)就哮喘控制評(píng)估方法的研究進(jìn)展綜述如下。

　　一、哮喘日記和呼氣峰流量(PEF)監(jiān)測(cè)

　　哮喘日記一般包括氣溫、氣壓、飲食內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)和工作情況；當(dāng)天的癥狀和發(fā)病情況；PEF值及晝夜變化率、藥物使用等。

　　哮喘患者每天記錄哮喘日記，早晚各測(cè)量3次PEF值，取早晚的最高值，并繪成PEF圖表。通過哮喘日記和PEF圖表可以監(jiān)測(cè)和記錄哮喘的病情變化；判斷藥物治療的反應(yīng)性；預(yù)測(cè)哮喘的急性發(fā)作；并調(diào)整藥物治療。

　　研究證實(shí)，哮喘日記是評(píng)估哮喘控制的有效手段，不進(jìn)行PEF監(jiān)測(cè)有低估哮喘病情的傾向，通過監(jiān)測(cè)PEF可以發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀哮喘患者病情的輕微變化。

　　二、肺功能及氣道反應(yīng)性測(cè)定

　　1．肺功能測(cè)定是判斷氣流受限嚴(yán)重程度與評(píng)估哮喘控制較為常用的客觀指標(biāo)。

　　無論GINA還是我國的“支氣管哮喘防治指南”，均將肺功能測(cè)定作為哮喘疾病診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，并用來評(píng)估哮喘控制。

　　2014年的GINA，較以往指南更加強(qiáng)調(diào)肺功能測(cè)定在哮喘控制評(píng)估中的重要性，要求盡可能在哮喘治療前進(jìn)行肺功能測(cè)定；一旦診斷哮喘，肺功能可作為哮喘控制評(píng)估未來風(fēng)險(xiǎn)因素的最有用的指標(biāo)；哮喘開始治療后3-6個(gè)月進(jìn)行肺功能測(cè)定，并在以后定期測(cè)定以評(píng)估哮喘控制。

　　另外，除常規(guī)舒張?jiān)囼?yàn)、激發(fā)試驗(yàn)、PEF變異率外，4周抗炎治療后肺功能明顯改善[成人第一秒用力呼氣容積(FEV1)較基線值改善≥12%，且≥200ml，或PEF改善≥200/0]，或不同次就診測(cè)定的肺功能差異顯著（成人FEV．變化率>12%，且>200ml；兒童FEV1變化率≥12%或PEF變化率≥15%），可作為可逆性氣流阻塞的證據(jù)。

　　2．氣道高反應(yīng)性(BHR)是哮喘的主要生理特點(diǎn)之一。

　　如果患者就診時(shí)FEV1或PEF測(cè)定值在正常范圍內(nèi)，并無其他禁忌證時(shí)，可謹(jǐn)慎地行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，測(cè)定氣道反應(yīng)性，用以輔助哮喘的診斷，評(píng)估哮喘嚴(yán)重程度和預(yù)后，及判斷療效。

　　近年有學(xué)者將氣道反應(yīng)性測(cè)定用于哮喘控制評(píng)估，以指導(dǎo)臨床減藥或停藥。

　　國內(nèi)劉春濤等報(bào)道，以比氣道傳導(dǎo)率下降35%乙酰甲膽堿濃度(PC35sGaw)作為調(diào)整哮喘治療方案的依據(jù)，取得了較好的效果。

　　另外有國外研究表明，通過乙酰甲膽堿等直接刺激氣道的方法進(jìn)行氣道反應(yīng)性測(cè)定，以降低氣道反應(yīng)性為哮喘控制評(píng)估目標(biāo)的治療，可以改善哮喘控制；然而，也通常會(huì)導(dǎo)致使用較高劑量的吸人性糖皮質(zhì)激素(ICS)。

　　因此，目前將氣道反應(yīng)性測(cè)定用于哮喘控制評(píng)估，臨床醫(yī)生需要擁有足夠的經(jīng)驗(yàn)，并選擇在合適的條件下使用。

　　三、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與生物標(biāo)志物檢測(cè)

　　氣道炎癥是哮喘的另一個(gè)主要生理特點(diǎn)，監(jiān)測(cè)氣道炎癥有多種方法，其指標(biāo)可用于評(píng)估哮喘控制，間接方法包括外周血嗜酸性粒細(xì)胞(Eos)絕對(duì)計(jì)數(shù)、血嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白和尿白三烯E4測(cè)定；直接方法包括誘導(dǎo)痰Eos計(jì)數(shù)、呼出氣NO檢測(cè)、支氣管肺泡灌洗(BAL)和支氣管黏膜組織活檢等。

　　目前認(rèn)為，痰Eos計(jì)數(shù)是最可靠的反映氣道炎癥的方法；呼出氣NO作為一種新的生物標(biāo)志物也可用于氣道炎癥的監(jiān)測(cè)。

　　1、痰Eos計(jì)數(shù)：目前常用改良Pin法采集誘導(dǎo)痰，將痰Eos計(jì)數(shù)>3%視為Eos增多。

　　研究證實(shí)，因哮喘患者誘導(dǎo)痰直接來自外周至中央氣道的分泌物，能反映氣道分泌物自然狀態(tài)下的濃度；誘導(dǎo)痰可提供與支氣管肺泡灌洗液(BALF)相似的氣道炎癥信息、

　　哮喘患者誘導(dǎo)痰Eos計(jì)數(shù)增高，且與哮喘急性癥狀相關(guān)；ICS等抗炎治療可使誘導(dǎo)痰Eos計(jì)數(shù)下降，哮喘癥狀復(fù)發(fā)或加重時(shí)，誘導(dǎo)痰Eos計(jì)數(shù)再升高；誘導(dǎo)痰Eos計(jì)數(shù)能及時(shí)反映哮喘患者嗜酸粒細(xì)胞氣道炎癥水平，與哮喘病情控制相關(guān)。

　　2．呼出氣NO檢測(cè)：呼出氣NO檢測(cè)是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)新的氣道無創(chuàng)炎癥檢測(cè)技術(shù)，具有定量、非侵襲性、簡單易用和安全的優(yōu)點(diǎn)，并有較高的特異性和敏感性。

　　研究證實(shí)，呼出氣N0與嗜酸粒細(xì)胞氣道炎癥有關(guān)，可用于支持哮喘診斷，可預(yù)測(cè)哮喘患者對(duì)糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）治療反應(yīng)的可能性，也能用于監(jiān)測(cè)氣道炎癥。

　　美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)(ERS)2005年發(fā)表了呼出氣NO檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，并于2009年、2011年再次肯定了呼出氣NO作為氣道炎癥標(biāo)志物的價(jià)值。

　　許多國家相繼開展了呼出氣NO的檢測(cè)，2006年起GINA將呼出氣NO納入哮喘管理方案中，2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)將其列入“支氣管哮喘防治指南”。

　　由于呼出氣NO檢測(cè)存在多項(xiàng)混雜因素，且健康人群與哮喘人群間存在重疊，與采用參考值解釋呼出氣NO水平相比，選擇具有臨床意義的呼出氣NO折點(diǎn)更有價(jià)值。Shaw等的研究顯示，具有臨床意義的呼出氣NO最佳折點(diǎn)（對(duì)應(yīng)于痰Eos計(jì)數(shù)≥2010）為26ppb。

　　2011年ATS發(fā)表的呼出氣NO臨床應(yīng)用指南中建議：將高于50ppb的呼出氣NO值（兒童為>35ppb）用于表明存在嗜酸粒細(xì)胞炎癥，且在有癥狀的患者中，可能對(duì)激素治療產(chǎn)生反應(yīng)；呼出氣NO水平在25-50ppb（兒童20-35ppb），應(yīng)謹(jǐn)慎地解釋并考慮影響呼出氣NO水平的因素。

　　低呼出氣NO水平（成人<25ppb，兒童<20ppb）的有癥狀的患者，不太可能存在嗜酸粒細(xì)胞炎癥；對(duì)復(fù)診的患者，兩次相鄰的訪視間呼出氣NO水平升高或降低可提示氣道炎癥有活躍跡象或疾病失去控制的可能。

　　另外，由于影響呼出氣NO檢測(cè)的因素較多，肺功能和氣道激發(fā)試驗(yàn)應(yīng)在呼出氣NO檢測(cè)之后進(jìn)行；臨床醫(yī)生分析報(bào)告結(jié)果時(shí)，也要綜合考慮可能影響檢測(cè)結(jié)果的因素。

　　四、臨床調(diào)查問卷評(píng)估

　　近年來一些學(xué)者使用調(diào)查問卷方法評(píng)估哮喘控制，起到很好的臨床效果。如哮喘控制測(cè)試(ACT)、兒童哮喘控制測(cè)試(C、ACT)、哮喘控制問卷(ACQ)、哮喘治療評(píng)估問卷(ATAQ)及《30秒簡易哮喘控制測(cè)試》等；其中，ACT、C-ACT和ACQ臨床推廣應(yīng)用最廣泛。

　　另外，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，國內(nèi)外近年逐漸加深了在哮喘控制中生命質(zhì)量與情緒障礙的認(rèn)識(shí)與評(píng)估，哮喘生命質(zhì)量評(píng)估表(AQLQ)及各種情緒障礙評(píng)估量表越來越多地應(yīng)用于臨床研究。

　　1．ACT與C-ACT:

　　ACT是2004年美國衛(wèi)生科學(xué)中心的Nathan等設(shè)計(jì)的一種用于哮喘控制評(píng)估的測(cè)試方法。2007年美國國立猶太醫(yī)學(xué)研究中心Liu等在ACT基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了適合兒童哮喘控制評(píng)估的C-ACT。

　　越來越多的研究顯示，ACT(包括C-ACT)是一種簡單、有效、可靠的哮喘控制評(píng)估方法，其可在短時(shí)間內(nèi)篩選出未得到控制的哮喘患者，從而補(bǔ)充肺功能和癥狀學(xué)在臨床評(píng)估哮喘控制的不足；

　　ACT不僅適用于哮喘治療變化時(shí)疾病控制的評(píng)估，也適用于即將接受規(guī)范化哮喘治療的病情評(píng)估，同時(shí)適用于患者定期的自身評(píng)估。

　　許多專家認(rèn)為，在臨床使用中ACT比ACQ、ATAQ等評(píng)估方法更簡便、實(shí)用，更適合于臨床實(shí)際工作，尤其適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。

　　2．ACQ:

　　ACQ是1999年加拿大McMaster大學(xué)的Juniper等開發(fā)設(shè)計(jì)的哮喘控制評(píng)估問卷。研究證實(shí)，ACQ是一種可靠、有效且敏感的哮喘控制評(píng)估方法；ACQ含有肺功能指標(biāo)，比較適用于哮喘藥物療效的評(píng)估；ACQ在6-16歲的哮喘兒童中也具有較好的可靠性和敏感性。

　　也有學(xué)者認(rèn)為，ACQ僅對(duì)評(píng)估達(dá)到哮喘部分控制的患者具有良好的診斷準(zhǔn)確性；在哮喘控制評(píng)估中，ACQ的診斷性需要更多臨床實(shí)踐做更進(jìn)一步的交叉驗(yàn)證。

　　3．AQLQ:

　　AQLQ也是由Juniper教授設(shè)計(jì)的一系列評(píng)估哮喘控制生命質(zhì)量的問卷，包括經(jīng)典版、標(biāo)準(zhǔn)版、簡易版(miniAQLQ)和兒科版(PAQLQ)四種版本。

　　目前，經(jīng)典版與標(biāo)準(zhǔn)版應(yīng)用比較廣泛，已在多個(gè)國家應(yīng)用；在AQLQ基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的miniAQLQ，將問題從32項(xiàng)壓縮至15項(xiàng)，但性能不及經(jīng)典版和標(biāo)準(zhǔn)版；針對(duì)7-17歲哮喘患兒設(shè)計(jì)的PAQLQ也被廣泛應(yīng)用，并顯示其具有較高的可信度。

　　研究證實(shí)，AQLQ不僅能有效地反映哮喘患者的生活質(zhì)量，且與病情的嚴(yán)重程度平行，達(dá)到評(píng)估哮喘控制的目的。

　　4．哮喘情緒障礙評(píng)估：

　　流行病學(xué)調(diào)查顯示，哮喘患者發(fā)生情緒障礙的幾率高于普通人群，情緒障礙在哮喘的易感傾向、發(fā)病、轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要作用。有學(xué)者認(rèn)為，忽視心理行為因素可能是哮喘控制不佳的一個(gè)重要原因。

　　多種評(píng)估量表用于哮喘控制的調(diào)查研究中。焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、漢密爾頓焦慮自評(píng)量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁自評(píng)量表(HADM)是既往研究中最常使用的評(píng)估工具；上述評(píng)估工具均表現(xiàn)了較好的信度和效度，適用于哮喘患者合并情緒障礙的診斷及哮喘控制的評(píng)估。

　　幾乎所有的哮喘患者均有長期性和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，在哮喘長期管理治療過程中，有效的哮喘控制評(píng)估方法至關(guān)重要。

　　呼吸?？漆t(yī)師應(yīng)全面掌握上述哮喘控制評(píng)估方法，并在臨床工作與研究中推廣及合理應(yīng)用，能更有效地優(yōu)化哮喘管理方案，增加哮喘患者的依從性，從而有力地促進(jìn)哮喘的防治工作。