一、哮喘的控制水平分級(jí)

　　表一：哮喘控制水平分級(jí)

　　哮喘的治療方案的確定應(yīng)以患者的控制水平為基礎(chǔ)，并循環(huán)進(jìn)行綜合評(píng)估、方案調(diào)整和療效觀察。評(píng)估的內(nèi)容包括診斷正確與否、癥狀的控制情況和高危因素、吸入治療的技巧和依從性及患者對(duì)治療的選擇偏好；治療方案的調(diào)整包括哮喘的藥物和非藥物治療方法及可控制的高危因素的治療；療效的觀察則包括患者的癥狀、急性加重、副作用、滿(mǎn)意度和肺功能的情況。

　　此外，哮喘的治療方案還可根據(jù)痰液或呼氣末一氧化氮濃度水平進(jìn)行調(diào)整，但二者并不是被常規(guī)推薦的。在誘導(dǎo)和分析痰液有嚴(yán)格質(zhì)控的單位中可根據(jù)痰液中嗜酸粒細(xì)胞對(duì)中-重度的哮喘患者進(jìn)行指導(dǎo)治療，這一措施可降低糖皮質(zhì)激素的使用劑量并降低患者發(fā)作的頻率（證據(jù)水平A）。

　　二、哮喘的治療藥物和初始治療

　　哮喘長(zhǎng)期治療的藥物可分為以下三大類(lèi)：（1）控制性藥物可降低氣道炎癥、控制癥狀、降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重和肺功能的下降），需要長(zhǎng)期每天使用。首選吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），還包括白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（需與ICS聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色甘酸鈉等；（2）緩解性藥物用于哮喘加重或急性發(fā)作時(shí)癥狀的迅速緩解，同時(shí)也被推薦用于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣時(shí)的短期干預(yù)。減少甚至是消除緩解性藥物使用也是哮喘管理的重要目標(biāo)和治療成功的衡量標(biāo)準(zhǔn)。首選速效吸入性β2受體激動(dòng)劑，還包括全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性短效抗膽堿藥物、茶堿及口服β2受體激動(dòng)劑等。（3）添加治療：主要用于在高劑量的控制性藥物(常為高劑量的ICS和LABA)治療后，且已控制高危因素的情況下仍有持續(xù)性癥狀和急性加重的嚴(yán)重哮喘患者。有研究表明長(zhǎng)效抗膽堿支氣管擴(kuò)張劑噻托溴銨可改善患者肺功能并延遲患者急性加重的發(fā)作；此外如患者IgE水平明顯升高可選擇抗IgE治療（證據(jù)等級(jí)A）；阿司匹林過(guò)敏患者使用白三烯調(diào)節(jié)劑?？色@得滿(mǎn)意療效。

　　一旦哮喘診斷成立，患者需盡早開(kāi)始進(jìn)行每日規(guī)律性控制性藥物治療。與癥狀出現(xiàn)后2-4年才開(kāi)始使用糖皮質(zhì)激素的患者相比，早期吸入糖皮質(zhì)激素可明顯改善患者肺功能。未采用ICS的患者哮喘發(fā)作更為嚴(yán)重，并可引起肺功能的持續(xù)性下降。盡早消除致敏原的暴露和早期治療可提高職業(yè)相關(guān)哮喘患者痊愈的可能性。

　　表二：成人及青少年哮喘初始控制性治療的推薦

　　三、根據(jù)患者控制水平合理選擇治療方案

　?。ㄒ唬╇A梯式治療的選擇

　　圖一：階梯式治療方案

　?。?）第一級(jí)治療：按需使用SABA。

　　SABA可有效緩解哮喘癥狀，但單純使用SABA的安全性還不確切，對(duì)于偶爾存在短暫日間癥狀、沒(méi)有早醒且肺功能正常的哮喘患者可考慮使用。而對(duì)于哮喘癥狀頻發(fā)或存在急性加重風(fēng)險(xiǎn)(如FEV1<80%個(gè)人最佳值或預(yù)計(jì)值，或在過(guò)去的12個(gè)月內(nèi)有急性加重史)的患者則需要常規(guī)控制性藥物治療（證據(jù)等級(jí)B）。

　　（2）第二級(jí)治療：低劑量控制性藥物加上按需使用緩解藥物

　　最佳的選擇為低劑量ICS加上SABA按需治療。低劑量ICS可減少哮喘癥狀，提高肺功能，改善生活質(zhì)量并可降低急性加重的風(fēng)險(xiǎn)及哮喘相關(guān)住院率和死亡率（證據(jù)等級(jí)A）。LTRA的治療效果略遜于ICS，可用于不接受ICS或存在ICS副作用或合并過(guò)敏性鼻炎的患者。對(duì)于未接受控制性藥物治療的患者，低劑量ICS/LABA維持治療雖較單純的ICS在減少哮喘癥狀和改善肺功能上的作用更佳，但價(jià)格較為昂貴且并不能減少急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)A）。季節(jié)性過(guò)敏性哮喘患者在癥狀開(kāi)始時(shí)就應(yīng)該開(kāi)始使用ICS，并維持至相關(guān)季節(jié)結(jié)束后的4周（證據(jù)等級(jí)D）。緩釋茶堿因其在哮喘中作用甚微且副作用較多不被常規(guī)推薦使用。

　?。?）第三級(jí)治療：1-2種控制性藥物加上按需使用緩解藥物

　　最佳的選擇為：低劑量ICS/LABA聯(lián)合使用用于維持治療，再加上SABA按需使用；或者低劑量ICS（布地奈德或倍氯米松）聯(lián)合福莫特羅同時(shí)用于哮喘的維持和緩解治療。對(duì)于兒童則推薦使用中等劑量的ICS+SABA按需治療。合并使用LABA可更加有效地改善癥狀和降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)A）。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的的患者，ICS/福莫特羅維持和緩解治療比固定劑量ICS/LABA或高劑量ICS維持治療加SABA按需治療對(duì)降低患者急性加重的風(fēng)險(xiǎn)更為明顯，并在激素相對(duì)使用較少的情況下獲得相似的控制水平。此外還可選擇增加ICS的劑量，或采用低劑量ICS+LTRA（證據(jù)等級(jí)A）或低劑量緩釋茶堿（證據(jù)等級(jí)B），但這幾種方案的治療效果均弱于最佳選擇方案。

　?。?）第四級(jí)治療：2種以上控制性藥物加上按需使用緩解藥物

　　最佳選擇為：低劑量ICS/福莫特羅維持和緩解治療；或者中劑量ICS/LABA維持治療及SABA按需使用。這一級(jí)治療的選擇與第三級(jí)治療相關(guān)。如患者在前一年有過(guò)1次以上的急性加重史，低劑量ICS/福莫特羅維持和緩解治療比同等劑量的ICS/LABA或高劑量ICS在減少患者急性加重上的效果更為優(yōu)越（證據(jù)等級(jí)A）。對(duì)于低劑量ICS/LABA和SABA按需使用不能良好控制的哮喘患者，可增加ICS至中等劑量（證據(jù)等級(jí)B）。噻托溴銨吸入劑可被增加用于有急性發(fā)作史的成人患者，但對(duì)于<18歲的兒童不適用。盡管可以考慮在成人中使高劑量ICS/LABA，但I(xiàn)CS劑量的增加只能獲得有限的益處（證據(jù)等級(jí)A），并存在發(fā)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)。在中等劑量ICS加上LABA和/或第三種控制性藥物使用的基礎(chǔ)上仍達(dá)不到哮喘良好控制時(shí)可推薦高劑量ICS試用3-6個(gè)月。

　?。?）第五級(jí)治療：密切隨訪和其他治療

　　最佳選擇：專(zhuān)科醫(yī)生門(mén)診密切隨訪并考慮其他治療手段?？蓢L試使用噻托溴銨吸入劑、抗IgE治療（奧馬珠單抗）、誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞數(shù)目指導(dǎo)治療、支氣管熱成型術(shù)及增加口服糖皮質(zhì)激素等。

　　哮喘患者應(yīng)定期隨訪從而監(jiān)測(cè)其癥狀的控制情況、高危因素、急性加重的發(fā)生及對(duì)治療的反應(yīng)。大多數(shù)控制性藥物在初始治療后數(shù)天內(nèi)即有療效出現(xiàn)，但至少需要3-4個(gè)月后才可看到明顯獲益?；颊唠S訪的頻率應(yīng)根據(jù)患者癥狀的控制水平、對(duì)治療的反應(yīng)及自我管理能力決定。通常情況下，患者應(yīng)在開(kāi)始治療后1-3個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)診，之后可每3-12個(gè)月復(fù)診一次。如有急性加重出現(xiàn)，應(yīng)在1周內(nèi)復(fù)診。

　?。ǘ┥A梯治療的時(shí)機(jī)和方案

　　當(dāng)控制性治療已進(jìn)行2-3個(gè)月時(shí)患者仍有反復(fù)癥狀出現(xiàn)和/或發(fā)作時(shí)，可考慮進(jìn)行升階梯治療，但之前需排除：不正確的吸如方法；依從性較差；家庭/工作環(huán)境中致敏原或煙霧的接觸、室內(nèi)/室外空氣污染、某些藥物如β受體阻滯劑或非甾體消炎藥的暴露；可引起呼吸道癥狀和生活質(zhì)量下降的合并癥；誤診等情況。升階梯治療后2-3個(gè)月如仍達(dá)不到較好療效，則應(yīng)降級(jí)至原先的治療等級(jí)并選擇其他治療方案。在有病毒感染或季節(jié)性過(guò)敏原暴露時(shí)可短期內(nèi)（1-2周）增加ICS的維持劑量。此外患者也可在原有維持性治療的基礎(chǔ)上根據(jù)癥狀變化按需使用ICS/福莫特羅。

　?。ㄈ┙惦A梯治療的時(shí)機(jī)和方案

　　當(dāng)哮喘達(dá)到控制3個(gè)月且肺功能達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)可考慮降階梯治療，目的是發(fā)現(xiàn)患者的最低有效治療，并可提高患者繼續(xù)規(guī)律使用控制性藥物的信心。如哮喘治療方案降級(jí)過(guò)快，即使哮喘當(dāng)前癥狀控制較好仍有較大急性加重發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)B）。完全停止ICS明顯增加了急性加重的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)A）。此外降階梯治療應(yīng)選擇合適的時(shí)機(jī)，避免在呼吸道感染、旅行或孕期進(jìn)行。對(duì)大多數(shù)患者而言ICS每3個(gè)月降低25-50%是可行且安全的。

　　表三：哮喘達(dá)到控制后降階梯治療選擇

　　此外還有一些非藥物性治療手段和干預(yù)措施有助于控制哮喘癥狀和降低發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。如戒煙、減少環(huán)境中煙霧暴露、體育活動(dòng)、避免職業(yè)性暴露、避免使用令哮喘加重的相關(guān)藥物、避免接觸室內(nèi)過(guò)敏原和空氣污染、進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、健康飲食、減肥、疫苗接種、嘗試支氣管熱成形術(shù)、治療情緒性疾病、免疫治療及避免與過(guò)敏相關(guān)的食物和化學(xué)物品等措施。

　　哮喘患者，特別是難治性或嚴(yán)重性哮喘患者常合并多種疾病。

　　這一方面加重了患者癥狀，降低了生活質(zhì)量，另一方面也可能引起不同藥物的相互作用，因此在哮喘治療的基礎(chǔ)上也應(yīng)積極處理如肥胖、胃十二指腸反流性疾病、焦慮和抑郁、過(guò)敏癥、鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等合并癥。