過敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）和支氣管哮喘（bronchialasthma；簡稱哮喘）被喻為同一個氣道的同一種疾?。╫neairway，onedisease），也有文獻(xiàn)稱之為“過敏性鼻支氣管炎”（allergicrhino-bronchitis）。AR是特應(yīng)性個體接觸過敏原后主要由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞以及細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病，為兒童最常見的慢性呼吸道疾病。AR和哮喘兩者在流行病學(xué)、病理生理、免疫病理等諸多方面的密切聯(lián)系以及治療原則的共同性，提示上、下呼吸道炎性反應(yīng)具有一致性或相關(guān)性。筆者從近年來的流行病學(xué)調(diào)查、發(fā)病機制研究及治療策略的探討等方面對兒童AR與哮喘的關(guān)系進行綜述。

　　流行病學(xué)

　　兒童AR是哮喘的主要發(fā)病危險因素，兩者常同時或先后發(fā)生。Hamouda等對門診404例哮喘患兒（3～l8歲）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，237例（58、7%）合并AR，其中輕度間歇性哮喘中55、4%合并AR，中一重度哮喘中61、1%合并AR．兩者間無明顯差異。Burgess等的研究發(fā)現(xiàn)，兒童AR的存在是兒童期哮喘持續(xù)存在、甚至持續(xù)到成年期的危險因素，且增加兒童期后新發(fā)生哮喘的可能性。這項長期的隨訪研究表明，AR對哮喘的影響在各年齡段不一樣，青春前期AR患兒伴發(fā)哮喘的可能性為70%，青春期下降至40%，到成人期則為20%，提示年齡越小AR合并哮喘的風(fēng)險越大。Chawes等采用出生隊列研究的方法，以年齡7歲的AR和非過敏性鼻炎（non-allergicrhinitis，NAR）患兒為對象，與無鼻炎癥狀的對照組進行比較，結(jié)果顯示：AR和NAR患兒中分別有21%和20%伴發(fā)哮喘，而對照組僅5%．差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示兒童鼻炎無論是過敏性或非過敏性，均為哮喘的發(fā)病危險因素。

　　最近，Zhao等的一個多中心研究分析了北京、廣州及重慶地區(qū)24290例14歲以下兒童的變態(tài)反應(yīng)性疾病流行狀況。其結(jié)果顯示：這3個地區(qū)兒童的哮喘患病率分別為3、51%、2、55%和7、45%，AR患病率的比率分別為14、46%、7、22%和20、42%，其中哮喘合并AR的比例分別為49、54%、34、83%和50、14%。這些調(diào)查數(shù)據(jù)不僅顯示了AR和哮喘在兒童中的患病率很高，也提示了兩者之間具有一定的關(guān)聯(lián)。

　　解剖、生理和病理生理學(xué)

　　在正常人群中，鼻黏膜的結(jié)構(gòu)與氣管、支氣管黏膜相似，兩者均為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，黏膜下層包含黏液腺、血管、結(jié)締組織、神經(jīng)和免疫細(xì)胞。當(dāng)然，兩者之間也存在結(jié)構(gòu)上的差異。鼻黏膜具有龐大的血管網(wǎng)，包括上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)、動脈系統(tǒng)和靜脈竇，容易發(fā)生鼻充血，導(dǎo)致鼻阻塞。血管擴張、毛細(xì)血管通透性增加、血漿外滲，可導(dǎo)致流涕和加重鼻塞。當(dāng)吸入鼻腔的微生物、刺激物和過敏原被黏液毯捕獲，傳送至鼻咽部，吞咽而被消化酶破壞，構(gòu)成了人體初級防御系統(tǒng)；鼻分泌物中含有免疫球蛋白IgE、IgG和IgM，以及酶類（溶菌酶、乳鐵蛋白）和保護性蛋白（補體），可激活人體第二級防御系統(tǒng)。鼻黏膜內(nèi)的免疫系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)相互作用，構(gòu)成了鼻部生理和病理反應(yīng)。

　　AR和哮喘的相似之處在于鼻腔和支氣管的黏膜均有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和肥大細(xì)胞活化，尤其是嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤過程非常相似，而且都存在T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和假復(fù)層上皮細(xì)胞活化，以及上皮細(xì)胞損害和氣道結(jié)構(gòu)的改變。目前認(rèn)為，上皮細(xì)胞在呼吸道炎癥和重塑中起著重要的作用，是引起局部或系統(tǒng)性炎性反應(yīng)的始作俑者。研究表明，呼吸道一端的過敏原激發(fā)試驗均可導(dǎo)致另一端的炎性反應(yīng)。但是，兩者的炎癥程度可能不盡相同。在中．重度哮喘患者，支氣管的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥較鼻部嚴(yán)重；而在輕度哮喘患者，鼻和支氣管的炎癥程度相似。

　　綜合文獻(xiàn)報道，上、下呼吸道相關(guān)性的機制可歸納為：

　　系統(tǒng)性炎性反應(yīng)（systemicinflammation）：過敏原反復(fù)刺激鼻黏膜發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性炎癥，產(chǎn)生的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和趨化因子等不僅作用于鼻部，亦通過血液循環(huán)至支氣管黏膜發(fā)揮致炎作用。

　　鼻后滴漏（post-nasaldrip）：鼻腔炎性分泌物沿后鼻孔流至喉咽部，對氣管和支氣管可能具有局部致炎作用。

　　鼻阻塞和口呼吸的影響：AR發(fā)作時，由于鼻黏膜毛細(xì)血管充血引起鼻塞，出現(xiàn)張口呼吸，各種過敏原可直接吸入下呼吸道，加上失去了鼻黏膜對干冷空氣的加溫和濕化，增加了對支氣管黏膜的損傷。

　　神經(jīng)反射（neuralreflexes）：過敏原刺激鼻黏膜導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮，通過鼻．支氣管反射（nasobronchialreflex）促使下呼吸道神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿、P物質(zhì)、神經(jīng)激肽及一氧化氮等神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致氣道黏液分泌增多、平滑肌痙攣和血漿滲出、氣道阻力增加，以致產(chǎn)生支氣管炎癥而引發(fā)哮喘。上述這些病理生理過程最終導(dǎo)致哮喘的本質(zhì)改變，即氣道高反應(yīng)性（airwayhyperreactivity，AHR）。

　　治療策略

　　研究表明，積極治療AR可有效地改善哮喘臨床癥狀，降低其嚴(yán)重程度，減輕氣道炎癥和AHR，并顯著減少哮喘急性發(fā)作次數(shù)。隨著《過敏性鼻炎及其對哮喘的影響》（allergicrhinitisanditsimpactonasthma．ARIA）指南廣泛應(yīng)用于臨床實踐，AR與哮喘的協(xié)同治療更加受到重視。

　　口服抗組胺藥（H1受體拮抗劑）是治療AR的一線藥物。ARIA（2008年版）指出，第二代口服抗組胺藥對哮喘具有一定的療效，雖然這類藥物一般不推薦直接用于哮喘的治療，但AR患者接受抗組胺藥物治療可使伴發(fā)的哮喘癥狀得到改善。最近的一項國際多中心臨床研究表明，AR、哮喘、蕁麻疹和特應(yīng)性皮炎等變態(tài)反應(yīng)性疾病患兒給予第二代口服抗組胺藥治療，在療效、安全性和耐受性方面均明顯優(yōu)于第一代口服抗組胺藥，尤其是新型抗組胺藥左西替利嗪（levocetirizine）更適用于兒童。

　　白三烯受體拮抗劑已被證實對AR和哮喘均有治療作用，對于AR伴有哮喘的患者而言是非常重要的藥物。Chosh等的研究發(fā)現(xiàn)，單獨口服孟魯司特（montelukast）4～12周可有效控制兒童輕度持續(xù)性哮喘，伴發(fā)的AR癥狀也能得到明顯改善，其中治療后4周內(nèi)改善者占43、7%。Keskin等以草花粉過敏的AR患兒為研究對象，采用單獨口服孟魯司特或者孟魯司特和氯雷他定聯(lián)合治療，與安慰劑進行比較，結(jié)果顯示：在過敏原激發(fā)后的速發(fā)相，聯(lián)合治療組鼻部總癥狀顯著改善；在遲發(fā)相，單用孟魯司特及聯(lián)合治療組的鼻塞癥狀均有明顯緩解。更有意義的是，孟魯司特還可控制AR患兒的肺部癥狀，并能預(yù)防季節(jié)性肺功能下降的發(fā)生。

　　目前認(rèn)為，局部糖皮質(zhì)激素是治療AR、NAR和哮喘最有效的抗炎藥物。Camargos等報道，AR合并哮喘患兒分為2組，比較經(jīng)鼻吸入或經(jīng)口吸入丙酸氟替卡松（fluticasonepropionate）的療效，結(jié)果顯示：治療8周內(nèi)經(jīng)鼻吸入組的AR癥狀評分和鼻腔最大吸氣流量（nasalinspiratorypeakflow，NIPF）得到顯著改善，但兩組患者哮喘癥狀的緩解和肺功能指標(biāo)的改善無明顯差異。提示經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素對兒童AR伴哮喘是一個較理想的治療途徑，具有良好的依從性和安全性，且可降低治療費用。然而，治療鼻炎對下呼吸道炎性反應(yīng)的直接作用有待進一步明確。

　　過敏原特異性免疫治療（allergen-specificimmunotherapy）是惟一可能改變變態(tài)反應(yīng)自然進程的“對因療法”。許多研究證實，皮下免疫治療（subcutaneousimmunotherapy，SCIT）對兒童季節(jié)性和常年性AR及哮喘均有確切的長期療效，且可預(yù)防發(fā)生新的過敏和防止AR發(fā)展為哮喘。近年來，舌下免疫治療（sublingualimmunotherapy，SLIT）已廣泛應(yīng)用于臨床。Marogna等對AR伴或不伴輕度間歇性哮喘的患兒進行隨機對照研究，結(jié)果顯示：經(jīng)過3年的治療，SLIT組發(fā)生新的過敏和輕度持續(xù)性哮喘明顯少于單純藥物治療組，而且SLIT組患兒的AHR顯著降低。但就目前的研究證據(jù)來看，SLIT對兒童患者的長期療效以及對哮喘發(fā)病的預(yù)防作用仍有待于進一步觀察。