哮喘相關(guān)死亡高危因素

　　不管是社區(qū)的、還是大醫(yī)院的醫(yī)生，在面對(duì)一個(gè)剛收入院的哮喘急性發(fā)作患者時(shí)，及時(shí)識(shí)別出有哮喘相關(guān)死亡高危因素非常重要，我們需要高度重視這部分患者。

　　這部分患者其實(shí)很多，第1、2項(xiàng)就不用說了，絕對(duì)是高危的，第3項(xiàng)可能容易被忽略，因?yàn)槿绻凑障恼?guī)階梯治療方案來說，口服激素（第5級(jí)治療）的患者大多數(shù)屬于病情較重的，所以我們要對(duì)他們格外重視。而在不發(fā)達(dá)的城鎮(zhèn)農(nóng)村地區(qū)，很多患者都沒有正規(guī)使用ICS,而且特別依賴SABA,甭說一個(gè)月用1支沙丁胺醇?xì)忪F劑，更有甚者可能一支用不了一個(gè)星期，情況非常嚴(yán)峻。所以第4、5項(xiàng)的患者也算高危。第6項(xiàng)容易理解。很多患者其實(shí)并未能嚴(yán)格實(shí)施哮喘長(zhǎng)期治療方案，吸入激素也是打打停停，這不利于病情控制，容易反復(fù)發(fā)作，所以也算高危。識(shí)別出這些患者，治療上應(yīng)相對(duì)積極，并多加給患者做宣教工作。

　　哮喘急性發(fā)作分度治療

　　哮喘治療藥物包括激素（吸入、口服、靜脈等）、β受體激動(dòng)劑（吸入、口服、靜脈、長(zhǎng)效、短效等）、白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿、抗膽堿藥物、抗IgE抗體等，而哮喘急性發(fā)作，GINA指南/中華系列指南/內(nèi)科學(xué)等資料均給出非常明確的治療策略---分度治療。先評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，然后給予相應(yīng)治療。而不是每一個(gè)患者都飛機(jī)大炮一起上，或者不痛不癢摸一摸。哮喘急性發(fā)作時(shí)候的嚴(yán)重程度主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果（肺功能結(jié)果下表未列入）。

　　如果患者僅僅是輕度發(fā)作，來門診就診，一般不需要收入院處理。主要藥物是SABA氣霧劑，患者一般自備，重復(fù)吸入SABA,但又不能過量，一般認(rèn)為急性發(fā)作后第1h內(nèi)每20min就吸入1~2噴，然后根據(jù)病情調(diào)整。效果不佳時(shí)可加用緩釋茶堿片，或加用SAMA氣霧劑。GINA2015說：除了最輕微的發(fā)作不用激素外，其他的都需要用激素。激素在哮喘急性發(fā)作運(yùn)用是很積極的，而且毫無疑問的。但輕度發(fā)作患者也分兩種，一種是以前從來沒有用過控制性藥物（比如ICS、LABA、白三烯受體拮抗劑等），這部分患者從此刻開始，應(yīng)該在評(píng)估病情后嚴(yán)格按照5級(jí)階梯治療表執(zhí)行。第二種是已經(jīng)在使用控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，這部分患者的急性發(fā)作，可能單憑重復(fù)吸入SABA或聯(lián)用茶堿緩釋片不能緩解病情，應(yīng)盡早全身使用激素，首選口服潑尼松或潑尼松龍等。

　　而如果根據(jù)上表評(píng)估為中度發(fā)作，一般可收入院處理，吸氧。霧化吸入SABA+短效抗膽堿藥+激素混懸液，比如可必特液1支+普米克令舒1支霧化吸入。同時(shí)可以聯(lián)合靜脈用茶堿，而不是等前面藥物無法控制了再使用茶堿。中度哮喘急性發(fā)作患者應(yīng)盡早使用全身激素，而研究表明口服激素和靜脈激素療效相當(dāng)，前者副作用小。

　　重度及危重度：吸氧，持續(xù)霧化吸入SABA+短效抗膽堿藥物+激素混懸液（eg.可必特液+普米克令舒），靜脈用激素，注意維持水電解質(zhì)平衡。若經(jīng)過上述藥物治療仍未能緩解，及時(shí)給予機(jī)械通氣。具體機(jī)械通氣指征：意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、PaCO2>=45mmHg等。哮喘急性發(fā)作機(jī)械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當(dāng)水平的PEEP治療。

　　至于是否使用抗生素，其實(shí)大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非細(xì)菌引起，嚴(yán)格來講無需抗生素處理。除非有確切證據(jù)。這一點(diǎn)不同于AECOPD,雖然研究顯示大概50%的AECOPD患者需要使用抗菌藥物，但事實(shí)上幾乎100%的患者都接受了抗菌藥物治療。無論是哮喘還是慢阻肺，在急性發(fā)作時(shí)，醫(yī)師應(yīng)該針對(duì)情況決定是否使用抗生素，而非常規(guī)使用。

　　再次強(qiáng)調(diào)，在出院或近期的隨訪時(shí)，應(yīng)當(dāng)為患者制定一個(gè)詳細(xì)的長(zhǎng)期治療計(jì)劃，并了解患者是否正確使用相關(guān)藥物、吸入裝置等。預(yù)防下一次的急性發(fā)作。

　　哮喘急性發(fā)作的激素使用

　　部分輕度和中度以上哮喘急性發(fā)作患者均需要使用全身激素治療，在使用激素的問題上，哮喘與慢阻肺還是有點(diǎn)區(qū)別，GOLD2015指南指出AECOPD患者激素療程5天足矣，首選口服激素，重度的當(dāng)應(yīng)用靜脈途徑，實(shí)際上可根據(jù)情況調(diào)整用藥時(shí)間。而哮喘急性發(fā)作的治療更加強(qiáng)調(diào)激素治療，激素治療一般認(rèn)為是哮喘治療的基石。

　　哮喘患者如果決定使用激素治療的話，再次強(qiáng)調(diào)，首選口服激素（潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等）。因?yàn)橐呀?jīng)證實(shí)口服激素和靜脈激素療效相當(dāng)，且前者不良反應(yīng)小。相關(guān)專著及指南推薦用法[1][4]:潑尼松龍30~50mg或等效的其他激素，每日單次給藥。但也有專著[2]指出：可用潑尼松10mg/次，tid.兩種用法臨床都有使用，但從激素的生理作用來說，應(yīng)該是頓服法更好。但也不是所有患者都推薦口服激素，比如嚴(yán)重的急性發(fā)作或口服不能時(shí)則采用靜脈激素，這就要結(jié)合具體情況。靜脈激素：比如甲潑尼龍80~160mg,臨床上很多人使用40mg/d,這是相對(duì)保守的治療觀念。當(dāng)然，應(yīng)該警惕激素不良反應(yīng)，尤其是胃腸道反應(yīng)，很多人喜歡同時(shí)靜脈使用PPI抑制劑。地塞米松不良反應(yīng)大，一般不推薦使用，若基層缺藥，可地塞米松10mg/d,2~3天病情好轉(zhuǎn)后，轉(zhuǎn)為口服3~5天。

　　2015年GINA報(bào)告[3]指出：成人，口服激素，可以早上單次服用50mg潑尼松龍（頓服）。研究表明，5~7天療效與10~14天相等，小孩的話3~5天已經(jīng)足夠。

　　總結(jié)

　　哮喘急性發(fā)作的治療應(yīng)該根據(jù)病情分度來選擇具體治療方案，其中激素的治療非常重要的，使用激素的指征、劑量、療程均有明確推薦，但應(yīng)該結(jié)合實(shí)際恰當(dāng)調(diào)整。不管病人病情輕重，入院2周就使用全身激素（尤其是靜脈），2周是不正確的做法，必須摒棄。