支氣管哮喘是兒童最常見的慢性呼吸道疾病之一，而冬季又是哮喘的常見發(fā)作時(shí)節(jié)，當(dāng)接觸冷空氣、塵螨、食物、霉菌、花粉、動(dòng)物毛皮屑以及病毒等刺激因素時(shí)，可發(fā)生短暫性喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。那么，哮喘到底是由什么原因引起的呢？我們應(yīng)如何采取相應(yīng)措施？為此，特邀山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科吳冬梅主任醫(yī)師為大家答疑解惑。

　　專家說：小兒經(jīng)常出現(xiàn)眼癢、鼻癢、打噴嚏、流清涕等癥狀可能是哮喘的先兆。

　　——問：您能簡單介紹一下小兒哮喘這一疾病嗎？它常見的發(fā)病年齡段、氣候、以及多發(fā)地區(qū)？

　　答：支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥反應(yīng)的持續(xù)存在導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，當(dāng)接觸多種危險(xiǎn)因素時(shí)，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的哮喘、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。過敏性哮喘是兒童過敏疾病之中困擾最多也最嚴(yán)重的一種，發(fā)作的癥狀為咳嗽、呼吸困難同時(shí)伴有喘息聲，在清晨或夜間最常發(fā)生，也有一部分患者只表現(xiàn)為持續(xù)的慢性咳嗽。發(fā)病年齡80%在5歲以前，且有逐漸提前的趨勢。男孩比女孩多，約為2：1。秋冬季是過敏性疾病好發(fā)的季節(jié)，在北方的多數(shù)城市由于空氣污染、風(fēng)沙、人口密集，導(dǎo)致接觸過敏原的機(jī)會(huì)增多，使得過敏性哮喘逐年增加。夏季病情較為穩(wěn)定。秋天因?yàn)橄募痉敝车募?xì)菌大量死亡，它的尸體正是最強(qiáng)的過敏原，所以秋天哮喘病人發(fā)作最為頻繁。冬天和春天則因氣候不穩(wěn)定，上呼吸道感染多，也易引起哮喘。很多患兒在呼吸道感染惡化為哮喘前會(huì)出現(xiàn)一個(gè)警示，即夜咳增多，而且表現(xiàn)為繁咳，應(yīng)引起重視。

　　——問：小兒哮喘是由什么原因引起的？哮喘發(fā)作有哪些常見誘因？

　　答：常見的原因主要有四方面：（1）感染：呼吸道感染，尤其是呼吸道病毒感染，是誘發(fā)兒童哮喘的主要原因。（2）過敏：兒童對(duì)螨的過敏比成人為多，而且多在晚上發(fā)作。對(duì)螨過敏引起哮喘的特點(diǎn)是病癥出現(xiàn)早。引發(fā)哮喘的過敏原以粉塵排名第一。尤其是家庭中的灰塵，其次是細(xì)菌和蟑螂的分泌物（3）氣候變化：對(duì)兒童很敏感，如突然變冷，受冷空氣刺激或氣壓降低，常可誘發(fā)哮喘發(fā)作。故兒童哮喘發(fā)病以寒冷季節(jié)為多見，與呼吸道感染也有一定關(guān)系。（4）運(yùn)動(dòng)：兒童劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，可引起哮喘發(fā)作。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘發(fā)作，是由于短時(shí)間內(nèi)從肺泡經(jīng)氣道呼出并損失了大量水分，在物理刺激下，許多細(xì)胞產(chǎn)生并釋放出能使平滑肌收縮的介質(zhì)，同時(shí)可能有神經(jīng)傳導(dǎo)參與作用，結(jié)果導(dǎo)致反射性的支氣管痙攣而發(fā)生哮喘。（5）其他因素：非致病菌（甲型鏈球菌、奈瑟氏球菌）、真菌、牛奶、禽蛋、花粉、棉絮、蠶絲、獸毛、羽毛、飛蛾、瘧原蟲及情緒改變（如大哭大笑、緊張恐懼等），均可引起部分兒童哮喘發(fā)病。

　　——問：哮喘發(fā)作有哪些癥狀？我們可以發(fā)現(xiàn)哪些發(fā)作的先兆？緊急情況下我們可以采取哪些措施？

　　答：患兒受到變應(yīng)原、冷空氣或其他誘因的刺激時(shí)，往往首先表現(xiàn)為上呼吸道過敏的癥狀，如眼癢、鼻癢、打噴嚏、流清涕等，由于嬰幼兒對(duì)癢的表達(dá)困難，往往僅表現(xiàn)為揉眼、搓鼻等。進(jìn)一步的表現(xiàn)為上腭癢、咽癢、干咳和嗆咳。這些癥狀通常在哮喘發(fā)作前可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。小兒哮喘的起病或急或緩，嬰幼兒哮喘的發(fā)病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，小兒哮喘的癥狀與一般支氣管炎類似。年長兒起病比較急，且多在夜間，可能與夜間氣候變化、室內(nèi)積存較多的變應(yīng)原如螨及屋塵等以及血內(nèi)腎上腺素在夜間分泌減少有關(guān)。小兒哮喘的癥狀發(fā)作大多經(jīng)幾小時(shí)至一日后逐漸平復(fù)。特別嚴(yán)重的哮喘患者，起病一開始即呈危重型哮喘，或持續(xù)較長時(shí)間，甚至數(shù)日，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。突然發(fā)作的喘息為兒童哮喘的主要特征，發(fā)作時(shí)患兒煩躁不安，出現(xiàn)呼吸頻度加快、呼吸困難，以呼氣困難為著，往往不能平臥，坐位時(shí)聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難。有時(shí)小兒哮喘的癥狀有高調(diào)喘鳴音可傳至窒外。嬰幼兒可表現(xiàn)為張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)。哮喘患兒面色蒼白、鼻翼扇動(dòng)、口唇、指甲紫紺，甚至冷汗淋淳，面容驚恐不安，往往顯示危重狀態(tài)，應(yīng)予積極處理。查體可見三凹征、心率加快、雙肺有哮鳴音。進(jìn)一步加重可出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)如頸靜脈怒張、浮腫、肺底中、小水泡音、肝臟腫大。慢性哮喘患兒可見肺氣腫體征，如桶狀胸、胸部叩診呈鼓音等。

　　專家說：小兒哮喘病的治療應(yīng)以吸入方法為首選。

　　——問：小兒哮喘的診斷是否有規(guī)律可循？需要進(jìn)行哪些檢查？診斷時(shí)應(yīng)抓住哪些關(guān)鍵點(diǎn)？

　　答：全面而詳細(xì)的詢問哮喘患兒的現(xiàn)病史、特應(yīng)性疾病病史、家族過敏史，結(jié)合臨床癥狀、肺功能和氣道反應(yīng)性測定等綜合進(jìn)行判斷，從而依次確定哮喘的診斷、哮喘的嚴(yán)重程度、哮喘的類型。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)；（2）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；（3）支氣管舒張劑有顯著療效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；（5）對(duì)于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘；①速效β2受體激動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑吸入；②以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過0.3ml/次）。在進(jìn)行以上任何1種試驗(yàn)后的15~30分鐘內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升≥15%者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1>75%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，若陽性可診斷為哮喘。

　　——問：小兒哮喘的急性期與慢性期分別有什么樣的治療方法？對(duì)于季節(jié)性哮喘應(yīng)如何鑒別，其治療需長期進(jìn)行嗎？

　　答：急性期：以控制發(fā)作、緩解癥狀為主要目的，包括鎮(zhèn)靜、吸氧；平喘、祛痰；抗過敏；避免接觸致敏源；抗生素應(yīng)用。慢性期：以預(yù)防發(fā)作、保持穩(wěn)定為長期目標(biāo)，包括抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理。1、鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測量PEF（最大呼氣流速值）、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。2、注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3、病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入最低的有效維持量的糖皮質(zhì)激素，輕度哮喘需要至少6個(gè)月，中重度哮喘需要1~3年或更長。4、根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸過敏原（變應(yīng)原）、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定。

　　——問：在家里我們應(yīng)如何護(hù)理？家庭用藥有什么要注意的地方？以您的經(jīng)驗(yàn)來看家長在進(jìn)行家庭護(hù)理時(shí)存在哪些誤區(qū)？

　　答：兒童正處于智能、身體、免疫、心理等不斷生長發(fā)育的過程，具有不斷發(fā)育、不斷完善的動(dòng)態(tài)特點(diǎn)，尤其是在免疫學(xué)和病理生理學(xué)等方面。因此兒童哮喘有其特殊性，與成人哮喘有許多不同之處。切記“哮喘病的治療應(yīng)以吸入方法為首選”以及“吸入糖皮質(zhì)激素是預(yù)防哮喘病發(fā)作的基本措施”。有些家長和孩子在病情基本得到緩解或控制后，因擔(dān)心激素的副作用而不咨詢醫(yī)師即自行停藥或減量，導(dǎo)致病情反復(fù)或遷延不愈，是哮喘不易治療的重要原因之一。家庭與醫(yī)務(wù)人員的密切合作是控制哮喘的有效措施，一定要提高對(duì)治療的依從性。在家庭做好生活管理非常重要，包括日常飲食、衣著、睡眠、活動(dòng)等。加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。冬季鍛煉能提高呼吸道粘膜對(duì)冷空氣的適應(yīng)能力。合理調(diào)節(jié)室溫，預(yù)防感冒，冬季室內(nèi)溫度不宜過高，否則與室外溫差大，易患感冒。夏天，不宜貪涼，使用空調(diào)溫度要適中，否則外出易患"熱傷風(fēng)"誘發(fā)支氣管炎發(fā)作。流感流行季節(jié)，盡量少到人群中去。大量出汗不要突然脫衣，以防受涼，注意隨季節(jié)改變增減衣服。

　　專家說：哮喘治療原則必須遵循系統(tǒng)化、規(guī)范化、足療程、個(gè)體化。

　　——問：很多家長對(duì)于小孩使用激素治療存在疑慮，常用的激素類藥物有哪些？如何正確規(guī)范使用？

　　答：吸入療法是目前哮喘治療的最好方法，吸入的藥物可以較高濃度直接到達(dá)病變部位，因此起效迅速，所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進(jìn)入血液循環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，全身不良反應(yīng)極輕，故應(yīng)大力提倡。吸入方法因年齡而異，應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確掌握吸入技術(shù)，以確保療效。常用的激素有二丙酸倍氯米松（BDP）、布地奈德（BUD）以及丙酸氟替卡松（FP）等，4歲以下：采用有活瓣的帶面罩的儲(chǔ)霧罐（spacer）吸入壓力定量氣霧劑（pMDl），或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣（空氣壓縮泵）作動(dòng)力，通過霧化器吸入溶液，不宜用超聲霧化。4-6歲：除應(yīng)用霧化溶液吸入外，可采用有活瓣的儲(chǔ)霧罐輔助吸入pMDI，部分患兒可用干粉吸入器。6歲以上：可應(yīng)用渦流式吸入（tuberhaler）、準(zhǔn)納器（diskus）及旋轉(zhuǎn)式吸入器（spinhaler）吸入干粉劑。有的患兒雖然已能使用pMDI，但常有技術(shù)錯(cuò)誤，應(yīng)用pMDI時(shí)指導(dǎo)正確的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的儲(chǔ)霧罐吸入DMDI。

　　——問：哮喘能完全治愈嗎？通過相應(yīng)的治療能拿到什么目的？治療因遵循哪些原則？

　　答：兒童正處于智能、身體、免疫、心理等不斷生長發(fā)育的過程，具有不斷發(fā)育、不斷完善的動(dòng)態(tài)特點(diǎn)，尤其是在免疫學(xué)和病理生理學(xué)等方面。因此兒童哮喘有其特殊性，與成人哮喘有許多不同之處，積極地進(jìn)行防治可以達(dá)到臨床治愈，也可以防止兒童哮喘發(fā)展成為具有氣道重塑的嚴(yán)重哮喘。治療必須系統(tǒng)、規(guī)范、足療程、個(gè)體化，不隨意減量或停藥，避免各種誘因，減少反復(fù)和復(fù)發(fā)。

　　——問：我們在日常生活中應(yīng)如何避免小兒哮喘的發(fā)生，對(duì)于哮喘患兒又應(yīng)如何避免哮喘急性發(fā)作呢？

　　答：臨床緩解期的處理為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生活質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。1、鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。2、注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3、病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入最低的有效維持量的糖皮質(zhì)激素，輕度哮喘需要至少6個(gè)月，中重度哮喘需要1～3年或更長。4、根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸過敏原（變應(yīng)原）、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定。

　　專家提醒：家長要注意觀察哮喘患兒日常反應(yīng)，正確處理突發(fā)狀況，多了解與哮喘有關(guān)的疾病的知識(shí)。

（實(shí)習(xí)編輯：潘熾彬）