慢性腎臟病（CKD）是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙。糖尿病腎?。―KD）是由糖尿病所致的CKD，主要包括腎小球濾過率（GFR）低于60ml/min·1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持續(xù)超過3個月。糖尿病腎病的危險因素有年齡、病程、血壓、血脂、尿酸、肥胖（尤其是腹型肥胖）、環(huán)境污染物等。

DKD的治療主要為一般治療及控制血糖、血壓、血脂等，并根據(jù)糖尿病者慢性腎臟疾病（CKD）分期（G1-G5）而選擇不同的治療策略。那么，糖尿病腎?。―KD）者選用降壓藥物、降糖藥物需注意什么？哪些藥物是優(yōu)選呢？

降壓藥物

降壓藥物RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）阻斷劑，如血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），可降壓，并有腎保護作用。

ACEI療效確切，但有局限性，其長期足量治療過程中可出現(xiàn)蛋白尿逃逸現(xiàn)象，一些患者使用后逐漸失效。

因ACEI和ARB對糖尿病腎病的作用類似，考慮到高鉀血癥和GFR迅速下降風(fēng)險，不推薦聯(lián)用ACEI和ARB。

使用ACEI/ARB兩個月內(nèi)血清肌酐升高幅度>30%常提示腎缺血，應(yīng)停用。無蛋白尿的，也可選用長效鈣拮抗劑；有體液潴留者可用利尿劑。

①糖尿病伴高血壓且ACR>300mg/g或GFR<60ml/min/1.73m2者，強烈推薦ACEI或ARB。ACEI/ARB不僅減少心血管事件，且延緩腎病進展，包括終末期腎病的發(fā)生。

②伴高血壓且ACR30-300mg/g的糖尿病者，推薦首選ACEI或ARB。ACEI/ARB可延緩蛋白尿進展和減少心血管事件，但減少終末期腎病發(fā)生的證據(jù)不足。

③不伴高血壓但ACR≥30mg/g的糖尿病者，使用ACEI或ARB可延緩蛋白尿進展，但尚無證據(jù)顯示ACEI/ARB可帶來腎臟終點事件（如終末期腎?。┇@益。

④不伴高血壓、尿ACR和GFR正常的糖尿病者，ACEI/ARB不能延緩腎病進展，且可能增加心血管風(fēng)險，不推薦使用ACEI或ARB進行糖尿病腎病預(yù)防。

降糖藥物

研究顯示，SGLT2抑制劑有降糖之外的腎臟保護作用，GLP-1受體激動劑也可能延緩糖尿病腎病進展。部分口服降糖藥物需根據(jù)腎臟損害程度相應(yīng)調(diào)劑量。腎功能不全者可優(yōu)選從腎臟排泄較少的降糖藥物，嚴(yán)重腎功能不全者宜使用胰島素治療。

①SGLT2抑制劑

SGLT2抑制劑如卡格列凈、達格列凈、恩格列凈和埃格列凈，通過抑制腎葡萄糖重吸收、促進尿葡萄糖的排出而發(fā)揮降糖作用，其還能在一定程度上降低血壓、體重和尿酸，并對心血管事件和腎臟事件有一定的保護作用。

SGLT2抑制劑的降糖作用隨腎功能的減退而減弱，不推薦GFR<45ml/min/1.73m2時使用。但因SGLT2抑制劑降低心血管和腎臟結(jié)果風(fēng)險的有效性不依賴于GFR，因而加拿大衛(wèi)生部允許在用于心血管和腎臟保護時考慮在eGFR<30ml/min/1.73m2使用。

SGLT2抑制劑單用時不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，聯(lián)用胰島素或磺脲類時可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險。常見不良反應(yīng)為泌尿生殖道感染，罕見的不良反應(yīng)有酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病者），可能的不良反應(yīng)有急性腎損傷（罕見）、骨折風(fēng)險（罕見）和足趾截肢（卡格列凈）。

②腸促胰素類藥物

腸促胰素類藥物主要包括GLP-1受體激動劑和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑。

GLP-1受體激動劑如利拉魯肽、艾塞那肽、利司那肽等，通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降血糖作用，其以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，并有顯著降低體重、TG、血壓的作用，可用于CKD1-3期者，不建議終末期腎病（ESRD)）者使用。

目前大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，GLP-1受體激動劑可減少糖尿病者白蛋白尿，且有一定腎臟獲益。GLP-1受體激動劑單用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，可單用或與其他降糖藥物聯(lián)用。常見不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），主要見于初始使用時，可隨治療時間延長而逐漸減輕。

DPP-4抑制劑尚需更多研究來明確其對腎臟事件的結(jié)局。

基于目前SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑對腎臟結(jié)局的有利證據(jù)，指南推薦DKD者考慮使用有延緩腎病進展和減少心血管事件風(fēng)險的SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑，且SGLT2抑制劑是2型糖尿病伴發(fā)慢性腎臟病者的優(yōu)選降糖藥物。

另外，有指南推薦SGLT2抑制劑（恩格列凈、卡格列凈、達格列凈）降低GFR30-90ml/min·1.73m2的糖尿病者腎衰風(fēng)險。也有指南建議2型糖尿病和DKD者，且GFR≥30ml/min/1.73m2，特別在ACR>300mg/g時，考慮單用SGLT2抑制劑，可降低慢性腎臟病、心血管事件或二者進展的風(fēng)險。

微循環(huán)擴張劑

①胰激肽原酶制劑可改善微循環(huán)，增加毛細血管血流量，能激活纖溶酶，降低血液黏度，改善血液流變學(xué)，并促使腎髓質(zhì)分泌前列腺素E2，改善組織灌注，臨床常用于各種微循環(huán)障礙性疾病，如糖尿病引起的腎病、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變。腦出血及其他出血性疾病的急性期禁用。

②前列地爾/前列腺素E1（PGE1）可舒張血管平滑肌，有強大的擴血管作用，并降低血液黏度，改善紅細胞變形能力而改善微循環(huán)。薈萃分析結(jié)果顯示，PGE1聯(lián)合常規(guī)治療可顯著降低糖尿病合并腎功能不全者的尿白蛋白排出率（UAER）。

③羥苯磺酸鈣可抗氧化應(yīng)激，減輕炎癥，并調(diào)整血管內(nèi)皮功能，減少微血管滲漏，調(diào)節(jié)微循環(huán)，且阻礙血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）與受體結(jié)合，抑制新生血管生成。臨床用于糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病。

中成藥

中藥在減少蛋白尿方面有一定作用，如腎炎康復(fù)片、黃葵膠囊、雷公藤多甙片等，需辨證論治。