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糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)這樣管理!

2019-04-22 來(lái)源:中國(guó)糖醫(yī)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:該ADA聲明根據(jù)近期的糖尿病治療證據(jù)進(jìn)行了更新,而且反復(fù)強(qiáng)調(diào)應(yīng)通過(guò)生活方式和藥物干預(yù)對(duì)傳統(tǒng)的可修飾性心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。

2017年新版美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)不僅包括了對(duì)糖尿病的管理建議,還推薦對(duì)患者的并發(fā)癥進(jìn)行管理。

該ADA聲明根據(jù)近期的糖尿病治療證據(jù)進(jìn)行了更新,而且反復(fù)強(qiáng)調(diào)應(yīng)通過(guò)生活方式和藥物干預(yù)對(duì)傳統(tǒng)的可修飾性心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。

在本文中,作者們簡(jiǎn)要對(duì)ADA推薦如何管理糖尿病個(gè)體的心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了討論。

飲食

以往研究發(fā)現(xiàn),飲食因素能夠影響進(jìn)餐時(shí)間的胰島素給藥和血糖水平。

高蛋白(20%~30%)和低碳水化合物飲食能夠?qū)崭寡?、餐后血糖及胰島素反應(yīng)產(chǎn)生有益影響;沒(méi)有證據(jù)顯示低于推薦量的蛋白攝入能夠延緩腎小球?yàn)V過(guò)率的降低。

因此,作為個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的一部分,碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)計(jì)數(shù)應(yīng)該用于指導(dǎo)靈活的胰島素治療。

身體活動(dòng)

ADA聲明分別推薦鍛煉和身體活動(dòng)作為評(píng)估生活方式的指標(biāo);推薦糖尿病個(gè)體每周至少進(jìn)行150分鐘的中等至強(qiáng)烈的身體活動(dòng);若年輕患者能夠適應(yīng),每周可進(jìn)行75分鐘的強(qiáng)烈活動(dòng)。

此外,新聲明推薦糖尿病患者減少每天的久坐時(shí)間(每30分鐘間斷一次久坐)。這些推薦不僅意味著患者每周應(yīng)保持固定的運(yùn)動(dòng)量,而且久坐時(shí)間不能超過(guò)30分鐘。這一推薦是基于近期的一項(xiàng)研究,該研究發(fā)現(xiàn)坐位時(shí)間更長(zhǎng)與全因死亡相關(guān)。

藥物治療

新版ADA聲明認(rèn)為,啟動(dòng)藥物治療來(lái)控制心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素的最佳目標(biāo)值和臨界值應(yīng)該靈活考慮。降脂、降壓和降糖藥物的獲益應(yīng)大于藥物的潛在副作用。

降脂藥物

他汀是一線降脂藥物。與2013年ACC/AHA心血管病預(yù)防指南相似,新版ADA聲明沒(méi)有明確他汀治療的LDL目標(biāo)值。他汀給藥是基于患者的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),而不是單純的LDL水平。

聲明推薦有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病史或額外心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素的糖尿病患者接受高劑量他汀治療;推薦<40歲或≥70歲且有心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素的患者接受中等強(qiáng)度的他汀治療。全部的他汀治療推薦可見(jiàn)表1。

表1不同風(fēng)險(xiǎn)患者所需的他汀治療

心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素包括LDL-C≥100mg/dL、高血壓、吸煙、慢性腎病、蛋白尿和早發(fā)心血管病家族史。

阿司匹林治療方面,聲明和USPSTF推薦一致,僅推薦≥50歲的糖尿病患者接受治療;有多重風(fēng)險(xiǎn)因素的年輕糖尿病患者須慎用阿司匹林,因?yàn)橹委煷嬖诟弊饔谩?/p>

降壓藥物

與降脂治療相反,聲明推薦的降壓治療仍基于患者的血壓水平,鼓勵(lì)糖尿病患者控制血壓。然而,糖尿病患者是否需要嚴(yán)格控制血壓仍是廣受爭(zhēng)議的話題。

針對(duì)ACCORD和ADVANCE等試驗(yàn)的meta分析顯示,強(qiáng)化降壓和標(biāo)準(zhǔn)降壓相比沒(méi)有明顯減少受試者的死亡或非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)。但無(wú)論如何,強(qiáng)化降壓對(duì)部分亞組的患者是有益的,例如卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體。

降糖藥物

二甲雙胍是控制血糖的一線用藥,有充分?jǐn)?shù)據(jù)證實(shí)二甲雙胍能夠預(yù)防糖尿病患者的心血管事件。

近期的研究發(fā)現(xiàn),部分鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑利于改善有心血管病史者的心血管結(jié)局。因此,ADA推薦長(zhǎng)期2型糖尿病控制不良且有心血管病史的患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用恩格列凈或利拉魯肽(二線藥物)。

心臟病醫(yī)生也需要逐漸增加這類處方,我們也期待未來(lái)能夠看到來(lái)自ACC的推薦。

近期SattarN,Petrie等人在其綜述中推薦心臟病醫(yī)生按照如下流程對(duì)可能合并2型糖尿病的心血管病患者進(jìn)行治療。

CAC評(píng)分

ADA聲明沒(méi)有徹底討論冠脈鈣化(CAC)評(píng)分在指導(dǎo)治療中的作用。已有證據(jù)顯示,CAC評(píng)分是一種能夠評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)的廉價(jià)無(wú)創(chuàng)性工具。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行更好的危險(xiǎn)分層有助于醫(yī)生識(shí)別那些可從啟動(dòng)或推遲積極藥物治療獲益更多的患者。

總之,新版ADA聲明強(qiáng)調(diào)了生活方式干預(yù)的重要性,包括通過(guò)飲食調(diào)整和體育運(yùn)動(dòng)來(lái)改善血糖控制和心血管預(yù)后,而且更新了預(yù)防性藥物治療的推薦。

醫(yī)生和患者需要特別關(guān)注的是減少碳水化合物的攝入和久坐時(shí)間。心臟病醫(yī)生應(yīng)該逐漸適應(yīng)SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑處方。

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