2017年新版美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)不僅包括了對(duì)糖尿病的管理建議,還推薦對(duì)患者的并發(fā)癥進(jìn)行管理。
該ADA聲明根據(jù)近期的糖尿病治療證據(jù)進(jìn)行了更新,而且反復(fù)強(qiáng)調(diào)應(yīng)通過(guò)生活方式和藥物干預(yù)對(duì)傳統(tǒng)的可修飾性心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。
在本文中,作者們簡(jiǎn)要對(duì)ADA推薦如何管理糖尿病個(gè)體的心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了討論。
飲食
以往研究發(fā)現(xiàn),飲食因素能夠影響進(jìn)餐時(shí)間的胰島素給藥和血糖水平。
高蛋白(20%~30%)和低碳水化合物飲食能夠?qū)崭寡?、餐后血糖及胰島素反應(yīng)產(chǎn)生有益影響;沒(méi)有證據(jù)顯示低于推薦量的蛋白攝入能夠延緩腎小球?yàn)V過(guò)率的降低。
因此,作為個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的一部分,碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)計(jì)數(shù)應(yīng)該用于指導(dǎo)靈活的胰島素治療。
身體活動(dòng)
ADA聲明分別推薦鍛煉和身體活動(dòng)作為評(píng)估生活方式的指標(biāo);推薦糖尿病個(gè)體每周至少進(jìn)行150分鐘的中等至強(qiáng)烈的身體活動(dòng);若年輕患者能夠適應(yīng),每周可進(jìn)行75分鐘的強(qiáng)烈活動(dòng)。
此外,新聲明推薦糖尿病患者減少每天的久坐時(shí)間(每30分鐘間斷一次久坐)。這些推薦不僅意味著患者每周應(yīng)保持固定的運(yùn)動(dòng)量,而且久坐時(shí)間不能超過(guò)30分鐘。這一推薦是基于近期的一項(xiàng)研究,該研究發(fā)現(xiàn)坐位時(shí)間更長(zhǎng)與全因死亡相關(guān)。
藥物治療
新版ADA聲明認(rèn)為,啟動(dòng)藥物治療來(lái)控制心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素的最佳目標(biāo)值和臨界值應(yīng)該靈活考慮。降脂、降壓和降糖藥物的獲益應(yīng)大于藥物的潛在副作用。
降脂藥物
他汀是一線降脂藥物。與2013年ACC/AHA心血管病預(yù)防指南相似,新版ADA聲明沒(méi)有明確他汀治療的LDL目標(biāo)值。他汀給藥是基于患者的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),而不是單純的LDL水平。
聲明推薦有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病史或額外心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素的糖尿病患者接受高劑量他汀治療;推薦<40歲或≥70歲且有心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素的患者接受中等強(qiáng)度的他汀治療。全部的他汀治療推薦可見(jiàn)表1。
表1不同風(fēng)險(xiǎn)患者所需的他汀治療
心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素包括LDL-C≥100mg/dL、高血壓、吸煙、慢性腎病、蛋白尿和早發(fā)心血管病家族史。
阿司匹林治療方面,聲明和USPSTF推薦一致,僅推薦≥50歲的糖尿病患者接受治療;有多重風(fēng)險(xiǎn)因素的年輕糖尿病患者須慎用阿司匹林,因?yàn)橹委煷嬖诟弊饔谩?/p>
降壓藥物
與降脂治療相反,聲明推薦的降壓治療仍基于患者的血壓水平,鼓勵(lì)糖尿病患者控制血壓。然而,糖尿病患者是否需要嚴(yán)格控制血壓仍是廣受爭(zhēng)議的話題。
針對(duì)ACCORD和ADVANCE等試驗(yàn)的meta分析顯示,強(qiáng)化降壓和標(biāo)準(zhǔn)降壓相比沒(méi)有明顯減少受試者的死亡或非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)。但無(wú)論如何,強(qiáng)化降壓對(duì)部分亞組的患者是有益的,例如卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體。
降糖藥物
二甲雙胍是控制血糖的一線用藥,有充分?jǐn)?shù)據(jù)證實(shí)二甲雙胍能夠預(yù)防糖尿病患者的心血管事件。
近期的研究發(fā)現(xiàn),部分鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑利于改善有心血管病史者的心血管結(jié)局。因此,ADA推薦長(zhǎng)期2型糖尿病控制不良且有心血管病史的患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用恩格列凈或利拉魯肽(二線藥物)。
心臟病醫(yī)生也需要逐漸增加這類處方,我們也期待未來(lái)能夠看到來(lái)自ACC的推薦。
近期SattarN,Petrie等人在其綜述中推薦心臟病醫(yī)生按照如下流程對(duì)可能合并2型糖尿病的心血管病患者進(jìn)行治療。
CAC評(píng)分
ADA聲明沒(méi)有徹底討論冠脈鈣化(CAC)評(píng)分在指導(dǎo)治療中的作用。已有證據(jù)顯示,CAC評(píng)分是一種能夠評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)的廉價(jià)無(wú)創(chuàng)性工具。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行更好的危險(xiǎn)分層有助于醫(yī)生識(shí)別那些可從啟動(dòng)或推遲積極藥物治療獲益更多的患者。
總之,新版ADA聲明強(qiáng)調(diào)了生活方式干預(yù)的重要性,包括通過(guò)飲食調(diào)整和體育運(yùn)動(dòng)來(lái)改善血糖控制和心血管預(yù)后,而且更新了預(yù)防性藥物治療的推薦。
醫(yī)生和患者需要特別關(guān)注的是減少碳水化合物的攝入和久坐時(shí)間。心臟病醫(yī)生應(yīng)該逐漸適應(yīng)SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑處方。
阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG),頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù),動(dòng)靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險(xiǎn)因素者(冠心病家族史、
健客價(jià): ¥13.8滋陰補(bǔ)腎,益氣潤(rùn)肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥7.5該產(chǎn)品適用于測(cè)量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平,用于糖尿病的自我管理,不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。掃描檢測(cè)儀中內(nèi)置的血糖血酮檢測(cè)模塊可用于測(cè)量采自指尖、前臂、上臂或拇指根部新鮮毛細(xì)血管全血中的葡萄糖濃度,和采自指尖和靜脈的新鮮全血中的β-羥丁酸濃度,不能用于糖尿病的診斷和篩查,也不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。與其配套的輔理善瞬感軟件可以幫助患者或醫(yī)護(hù)人員查看、分析和評(píng)估由掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)
健客價(jià): ¥420滋陰補(bǔ)腎,益氣潤(rùn)肺,和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無(wú)力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥11滋陰補(bǔ)腎,益氣潤(rùn)肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無(wú)力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥17高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血漿
健客價(jià): ¥49治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價(jià): ¥65養(yǎng)陰滋腎,生津止渴,清熱除煩,降低尿糖用于輕中型糖尿病。
健客價(jià): ¥35養(yǎng)陰滋腎,生津止渴,清熱除煩,降低尿糖。用于輕中型糖尿病。
健客價(jià): ¥95血糖尿酸測(cè)試儀與配套血糖測(cè)試試條或尿酸測(cè)試試條配套使用,分別用于末梢全血或靜脈全血的葡萄糖、尿酸濃度測(cè)試。
健客價(jià): ¥97適用于單用飲食和運(yùn)動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨(dú)用藥,也可與磺脲類或胰島素合用。
健客價(jià): ¥6.2滋陰補(bǔ)腎,益氣潤(rùn)肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥10高血壓 用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。 降低心血管風(fēng)險(xiǎn) 本品適用于年齡55歲及以上,存在發(fā)生嚴(yán)重心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)且不能接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑治療的患者,以降低其發(fā)生心肌梗死。卒中或心血管疾病導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)。. 心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)包括冠狀動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病、卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或伴有終末器官損害證據(jù)的高危2型糖尿?。ㄒ葝u素依賴或非胰島素依賴)病史。替米沙坦還可以與其他必要
健客價(jià): ¥201.高血壓 用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。 2.降低心血管風(fēng)臉 本品適用于年齡55歲及以上.存在發(fā)生嚴(yán)重心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)且不能接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE) 抑制劑治療的患者,以降低其發(fā)生心肌梗死.卒中或心血管疾病導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)包括冠狀動(dòng)脈疾病.外周動(dòng)脈疾病、卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或伴有終末器官損 害證據(jù)的高危2型糖尿?。ㄒ葝u素依賴或非胰島素依賴)病史。替米沙坦還
健客價(jià): ¥14本品可作為單藥治療,或與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上用于2型糖尿病患者改善血糖控制。 (詳見(jiàn)包裝內(nèi)部說(shuō)明書(shū))
健客價(jià): ¥791.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2 型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病?! ? 2.對(duì)于1型A2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥25.8預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分?jǐn)?shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭,紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)≥2級(jí) ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲,且伴有以下任一疾?。禾悄虿?、冠心病或高血壓
健客價(jià): ¥157.5利格列汀與二甲雙胍和磺脲類藥物聯(lián)合使用,配合飲食控制和運(yùn)動(dòng),可用于成年2型糖尿病患者的血糖控制。
健客價(jià): ¥55.4單藥治療 本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應(yīng)的
健客價(jià): ¥95本品配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià): ¥123.51.高膽固醇血癥: 原發(fā)性高膽固醇血癥患者,包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合性高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類法的Ⅱa和Ⅱb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血
健客價(jià): ¥16.8用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià): ¥47.8本品適用于2型糖尿病。單一服用本品,并輔以飲食控制和運(yùn)動(dòng),可控制2型糖尿病患者的血糖。對(duì)于飲食控制和運(yùn)動(dòng)加服本品或用單一抗糖尿病藥物,而血糖控制不佳的2型糖尿病患者,本品可與二甲雙胍、磺酰脲類藥物或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類藥物,且血糖控制不佳的患者,如果本品不可替代原抗糖尿病藥物,則需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。飲食控制是2型糖尿病治療的首選措施。限制熱量、減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)均
健客價(jià): ¥17.81.用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者,還可能有減輕體重的作用。 2.對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類或胰島素合用以改善血糖控制。
健客價(jià): ¥10.8