胰島素促泌劑
與糖尿病相關(guān)的2個機制中,中國患者胰島素分泌功能下降較胰島素抵抗更為嚴重。中國人群β細胞功能異常以早相分泌缺失為主,而刺激β細胞分泌胰島素是胰島素促泌劑作用機制。該藥在臨床使用非常廣泛,吉林省人民醫(yī)院的孫亞東教授介紹了自己臨床用藥經(jīng)驗。
1、磺脲類胰島素促泌劑
格列本脲:降糖作用最強,半衰期最長,唯一一個代謝產(chǎn)物仍有降糖活性,常為非法制劑中的添加劑。
格列喹酮:95%從腸道中排出,可用于輕度腎功能不全患者。
格列美脲:作用時間長,可增加胰島素敏感性和受體后效應(yīng),但不能用作增敏劑。緩控釋制劑通過緩控釋技術(shù),達到長效降糖作用,但需注意瑞易寧不能掰開服用,達美康緩釋片可以掰開服用。
降糖效力糖化血紅蛋白(HbA1c)下降1%~2%。
低血糖風險使用不當可導致低血糖,特別是老年患者和肝、腎功能不全者。
其他作用增加體重。
臨床效果經(jīng)長時間應(yīng)用及大型臨床研究證實,降糖療效肯定且降HbA1c作用強,可能減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生,早期使用可減少大血管并發(fā)癥和全因死亡的發(fā)生。
2、格列奈藥物
臨床特點起效快、作用時間短、口服后迅速吸收,模擬胰島素生理性分泌,進餐前服藥,發(fā)生低血糖風險降低,老年及腎功能不全患者可以安全使用。
臨床效果全面、安全降糖,格列奈類有效降低餐后血糖,改善早期分泌,起效快,時間短,且低血糖風險小,受腎功能影響小,在中國廣泛使用。
3、胰島素促泌劑的適應(yīng)證和禁忌證
適應(yīng)證可作為2型糖尿病患者的一線用藥。一般而言,有一定β細胞功能、無胰島素促泌劑使用禁忌的2型糖尿病患者考慮選用胰島素促泌劑。為不適合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的治療首選,或其他口服降糖藥物治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者聯(lián)合用藥方案首選。
禁忌證藥物過敏、1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒,高糖性高滲透壓綜合征、嚴重肝或腎損傷和哺乳期患者等。
4、胰島素促泌劑的選擇
以餐后血糖(PPG)升高為主者,宜選擇格列吡嗪、格列奈類促泌劑。
以空腹血糖(FPG)升高為主者,宜選擇依從性好,低血糖發(fā)生風險低的中長效磺脲類促泌劑。
PPG和FPG均升高者,宜選擇依從性好、低血糖發(fā)生風險低的中長效磺脲類促泌劑。
5、聯(lián)合用藥原則及注意事項
原則2型糖尿病患者,若胰島素促泌劑單藥治療血糖控制不佳,應(yīng)與其他降糖藥物如雙胍類、α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物聯(lián)用。
注意事項
①應(yīng)選擇作用機制互補的降糖藥物;
②一般聯(lián)合2種藥物,最多可聯(lián)用3種藥物,若血糖仍得不到有效控制,應(yīng)及時啟動胰島素治療;
③聯(lián)合用藥應(yīng)考慮價效因素,盡量減輕患者經(jīng)濟負擔;
④磺脲類促泌劑與格列奈類促泌劑雖然在分子結(jié)構(gòu)和作用靶位上存在不同,但兩者合用的臨床證據(jù)不充分,一般不推薦兩者聯(lián)用。
6、特殊人群用藥
老年糖尿病患者(≥65歲),若既往有嚴重低血糖史、合并其他嚴重疾病、預期生存期較短,宜選擇格列奈類促泌劑;若患者臟器功能和認知能力良好、預期生存期較長、可選擇磺脲類促泌劑。
對于糖尿病病程長(≥15年),有“無感知”低血糖病史、存在肝腎功能不全或全天血糖波動較大并無反復出現(xiàn)低血糖癥狀的患者給予胰島素促泌劑治療時,應(yīng)選擇格列奈類促泌劑或低血糖風險較低的磺脲類促泌劑;一般應(yīng)小劑量開始使用。
不推薦孕婦或哺乳期患者應(yīng)用胰島素促泌劑治療。
α-糖苷酶抑制劑
關(guān)于α-糖苷酶抑制劑的臨床應(yīng)用,新疆石河子大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院的孫侃教授發(fā)表了自己的觀點。
1、種類和劑量(見表)
化學名
每片劑量mg
劑量范圍(mg/d)
阿卡波糖:拜糖蘋
50/100
100~300
伏格列波糖
0.2
0.2~0.9
50
100~300
2、作用機制延緩碳水化合物在小腸上段的吸收,降低PPG峰終值。2013年中國指南指出,去除安慰劑效應(yīng)后,α-糖苷酶抑制劑能降低HbA1c0.5%。根據(jù)翁建平教授2015年的最新證據(jù):PPG基線值越高,阿卡波糖降低其幅度越大。
3、聯(lián)合用藥α-糖苷酶抑制劑能與格列奈類、磺酰脲類、二甲雙胍、噻唑烷二酮類、胰島素聯(lián)用,且不產(chǎn)生低血糖等不良反應(yīng)。
4、安全性阿卡波糖單藥使用不發(fā)生低血糖,與磺脲類聯(lián)用可降低后者低血糖發(fā)生風險;與胰島素聯(lián)用,能減少后者低血糖發(fā)生風險;能降低PPG和降低下一餐前的低血糖風險,無心血管禁忌,具有良好的安全性與耐受性。與腎素-血管緊張素抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、華法林等非降糖類藥物聯(lián)用無需調(diào)整劑量。
5、降糖外作用降低糖耐量受損/2型糖尿病患者的心血管風險事件風險;減輕體重,有望作為新的減重藥物,未來也許會應(yīng)用于多囊卵巢綜合征的治療中;調(diào)整糖尿病患者的腸道菌群,增加如雙歧桿菌這樣益生菌增長,而減少不利于人體生長的菌群數(shù)量。α-糖苷酶抑制劑在中國新指南中已被作為一線治療備選治療路徑,以及二、三線治療的主要路徑推薦。
胰島素增敏劑
關(guān)于曾被認為增加膀胱癌風險的噻唑烷二酮(TZD)的應(yīng)用,中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院李焱教授發(fā)表了自己的觀點。他指出,迄今為止仍沒有任何一個藥物在改善胰島素抵抗作用方面可以超過TZD。中國2型糖尿病防治的近期目標是控糖,遠期目標是延緩慢性并發(fā)癥。除了二甲雙胍這個目前看起來完美的藥物外,其他每種降糖藥都是一把“雙刃劍”,獲益與風險并存。治療方案的選擇應(yīng)權(quán)衡獲益與風險,以達到持久控糖和減少并發(fā)癥的目的。
1、獲益與風險TZD具有改善糖尿病病理生理機制、持久控糖、延緩疾病進展。但是,該藥也有水腫、心衰、絕經(jīng)后婦女骨折、升高低密度脂蛋白水平等風險。關(guān)于TZD增加膀胱癌風險,法國和中國研究都沒有證實,但有研究顯示吡格列酮與膀胱癌的心血管獲益遠大于潛在膀胱癌風險。
2、臨床效果糾正病理生理缺陷是治療2型糖尿病的關(guān)鍵,治療上應(yīng)著重于改善胰島素抵抗與保護β細胞功能。TZD可通過直接作用于β細胞、減輕糖毒性、減少血漿脂毒性、改善胰島素抵抗等方面保護β細胞功能。區(qū)別于傳統(tǒng)單藥,TZD控糖持久、平穩(wěn),降糖效果不遜于磺脲類和雙胍類。對于單用胰島素治療血糖控制不佳的患者,聯(lián)合TZD后治療效果更好。
3、降糖外作用改善2型糖尿病患者眾多心血管標志物水平,在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上,顯著延緩動脈粥樣硬化進程,產(chǎn)生心血管獲益。
本品不能代替藥物
健客價: ¥720適用于治療成人中的單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,尤其是肥胖的2型糖尿病。 對于2型糖尿病成人患者,本品可用于作初始治療,也可用于對單用磺脲類或磺脲類與其他口服降糖藥合用治療無效者,也可與胰島素合用。
健客價: ¥431.本品首選用于單純飲食及體育運動不能有效控制的2型糖尿病,特別是肥胖的2性糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價: ¥6.8用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥2.4本品僅適用于其他降糖藥無法達到血糖控制目標的2型糖尿病患者。 單一服用本品,并輔以飲食控制和運動,可控制2型糖尿病患者的血糖。 對于飲食控制和運動加服本品或單一抗糖尿病藥物,而血糖控制不佳的2型糖尿病患者,本品可與二甲雙胍或磺酰脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類藥物,且血糖控制不佳的患者,本品不可替代原抗糖尿病藥物,則需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。 飲食控制是2型糖尿病治療的措施
健客價: ¥64單獨使用本品,建議聯(lián)合飲食及運動療法,達到控制非胰島素依賴型(2型)糖尿病血糖的作用。本品還可和磺脲類降糖藥或胰島素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客價: ¥37.5本品可以單獨用于經(jīng)飲食和運動不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人,采用與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用,但不能替代二甲雙胍。 那格列奈不適用于對磺脲類降糖藥治療不理想的2型糖尿病病人。
健客價: ¥37用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時,瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運動鍛煉降低餐時血糖的輔助治療開始。
健客價: ¥63本品可以單獨用于經(jīng)飲食和運動不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲 雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人,采用與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用,但不能替代二甲雙胍。那格列奈不適用對磺脲類降糖藥治療不理想的2型糖尿病病人。
健客價: ¥21用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥11用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥5.9用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥6本品用于2型糖尿病,有血管并發(fā)癥者尤為適用。
健客價: ¥11.5用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥6本品適用于其他降糖藥無法達到血糖控制目標的2型糖尿病患者。詳見說明書。
健客價: ¥29用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥18用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥23.87用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥8.11用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥21.45用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥3用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥4.5用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者,以減少胰島素用量.
健客價: ¥10.39用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥13.46用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥18.2