上一期與大家分享了胰島的發(fā)現(xiàn)及相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，本期我們將從發(fā)病機(jī)制角度，闡述胰島功能障礙在糖尿病發(fā)生發(fā)展中的作用，以及如何針對(duì)β細(xì)胞功能變化制定臨床決策。

1型/2型糖尿病的自然病程均與胰島功能障礙相關(guān)

胰島功能障礙是糖尿病發(fā)生發(fā)展的核心。1型糖尿病患者的胰島功能在受到免疫損傷時(shí)即開始迅速下降，在1年內(nèi)喪失約70%，隨后進(jìn)入臨床糖尿病階段，3-5年后殘存的胰島功能小于10%，進(jìn)入脆性糖尿病階段，此時(shí)血糖波動(dòng)幅度大。2型糖尿病的發(fā)生主要是由于肥胖、慢性炎癥、高血脂、不良生活方式等誘發(fā)胰島素抵抗，進(jìn)而引起胰島功能衰竭而致1-2。

1型糖尿病自然病程

2型糖尿病自然病程

因此，無(wú)論1型還是2型糖尿病的發(fā)生都離不開胰島功能缺陷。下圖中列出了11種引起血糖升高的不同機(jī)制/途徑，發(fā)現(xiàn)這些途徑大多涉及胰島損傷/功能障礙這一共同特性。

血糖升高的機(jī)制/途徑8

胰島功能受損先于糖尿病發(fā)生，且隨糖尿病進(jìn)展不斷衰竭

既然胰島功能障礙是糖尿病的核心，那么胰島功能是什么時(shí)候開始受損的呢？國(guó)內(nèi)外眾多研究表明，胰島功能受損先于糖尿病發(fā)生。芬蘭一項(xiàng)納入6,414例受試者的流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在血糖處于正常范圍時(shí)，胰島β細(xì)胞功能已表現(xiàn)出隨血糖升高而下降的趨勢(shì)，揭示了胰島β細(xì)胞功能在糖尿病發(fā)病中的病因?qū)W作用3。

不同糖耐量人群胰島功能受損情況

胰島β細(xì)胞學(xué)組的專家開展了一項(xiàng)研究，以胰島素釋放指數(shù)INSR30、INSR120以及處置指數(shù)DI30、DI120作為胰島β細(xì)胞功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，觀察不同血糖水平下胰島功能變化趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，在空腹血糖處于正常范圍（4.6-5.1mmol/l）內(nèi)時(shí)，胰島功能已經(jīng)出現(xiàn)衰退的趨勢(shì)。這說(shuō)明胰島β細(xì)胞衰竭在2型糖尿病的發(fā)生過(guò)程中起重要作用4。

不同血糖水平的胰島功能變化趨勢(shì)

胰島β細(xì)胞功能在糖尿病進(jìn)程中仍不斷衰竭。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病發(fā)病時(shí)，患者的胰島β細(xì)胞功能已下降至正常人群的50%左右，隨著病程延長(zhǎng)，β細(xì)胞功能平均以每年約5%的速度衰竭，且在胰島功能的衰竭過(guò)程中，伴隨著血糖波動(dòng)和并發(fā)癥增加的風(fēng)險(xiǎn)5。

隨2型糖尿病病程延長(zhǎng)，胰島功能的變化

胰島β細(xì)胞學(xué)組隨后通過(guò)研究進(jìn)一步驗(yàn)證，β細(xì)胞胰島素分泌功能隨病程延長(zhǎng)而逐步衰退，衰退速度與UKPDS研究相似，約以5%/年的速率下降。且發(fā)病2-4年后β細(xì)胞功能衰退加速，病程達(dá)15年以上時(shí)，β細(xì)胞功能與初診斷時(shí)相比下降了50%左右6。

不同病程β細(xì)胞功能變化

眾多研究發(fā)現(xiàn)，在1型糖尿病“蜜月期”后胰島功能會(huì)加速衰退。與1型糖尿病類似，有研究提示在2型糖尿病的不同階段，胰島功能衰竭的速度不盡相同，可能存在一個(gè)平緩期和加速期。一項(xiàng)研究納入432例新診斷2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)β細(xì)胞功能衰竭分為兩個(gè)階段，在階段A，衰竭速度為1.7%/年，而到了階段B，衰竭速度則上升為18.2%/年7。

糖尿病進(jìn)程中β細(xì)胞功能衰退速度變化

評(píng)估胰島功能，精準(zhǔn)個(gè)體化治療方案

既然胰島功能障礙是糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要原因，且隨著糖尿病進(jìn)程仍會(huì)不斷衰退，那么為了更好地治療糖尿病，就需要根據(jù)胰島功能的損傷情況確定相應(yīng)的臨床策略。但是目前臨床上許多醫(yī)院仍只是根據(jù)血糖水平試探性用藥，胰島素的濫用或者不合理用藥，常常導(dǎo)致患者血糖波動(dòng)較大，血糖達(dá)標(biāo)率低。因此，臨床上需加強(qiáng)胰島功能狀態(tài)的評(píng)估，確定胰島功能損傷情況，定位糖尿病自然病程，精準(zhǔn)個(gè)體化治療方案。

胰島功能在糖尿病進(jìn)程中的變化

在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，環(huán)境因素（如病毒、環(huán)境內(nèi)分泌干擾物、腸道菌群失衡）作用觸發(fā)胰島素抵抗和免疫失衡/炎癥反應(yīng)，最終通過(guò)作用于胰島細(xì)胞，導(dǎo)致胰島損傷/胰島功能衰竭，誘導(dǎo)糖尿病發(fā)生8。因此基于胰島功能的治療是糖尿病治療的核心！

基于胰島功能評(píng)估的糖尿病治療方案