歷經(jīng)坎坷，終成魁首

糖尿病治療藥物眾多，如果要從中評選出目前臨床應(yīng)用最廣泛、療效證據(jù)最充分、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益最高的單藥，二甲雙胍是當(dāng)之無愧的冠軍。

作為問世數(shù)十年的經(jīng)典老藥，二甲雙胍歷經(jīng)坎坷，從一度在退市邊緣掙扎，到如今終成正果、成為抗擊2型糖尿病（以下簡稱糖尿病）的核心藥物。

越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定了二甲雙胍在糖尿病治療領(lǐng)域的王者地位。

面對如此重要的藥物，每位糖尿病患者都有必要充分了解，以下就讓我們來一起學(xué)習(xí)。

二甲雙胍貫穿糖尿病治療的時間線

糖尿病的預(yù)防

步入中老年、體型超重或肥胖、直系親屬中有糖尿病患者、長期缺乏體力運動......這些都是誘發(fā)糖尿病的風(fēng)險因素。

對于糖尿病高危人群，應(yīng)首先調(diào)整生活方式，養(yǎng)成良好的飲食、運動習(xí)慣。

如果效果不明顯，血糖仍然逐步升高，達到「糖尿病前期」?fàn)顟B(tài)，可以使用二甲雙胍來延緩和預(yù)防糖尿病的進展。

糖尿病的起始治療

二甲雙胍在降糖藥物中地位超然，是糖尿病患者的首選藥物。

目前認為，一旦確診糖尿病，除非存在使用禁忌或藥物不耐受，都應(yīng)該首先選擇二甲雙胍進行治療。

糖尿病的長期治療

在國內(nèi)外相關(guān)指南、共識中，二甲雙胍被定位于糖尿病治療的首選和全程藥物。

這意味著，如果二甲雙胍單藥療效欠佳，并不建議換藥，而應(yīng)加用其他降糖藥繼續(xù)治療。

換言之，二甲雙胍貫穿了糖尿病治療的始終。

二甲雙胍的正確使用

劑量

二甲雙胍的療效呈現(xiàn)劑量依賴效應(yīng)，而目前臨床使用劑量普遍偏低。

一般而言，推薦最佳有效劑量是每天2000毫克、最大不超過2550毫克。

為了預(yù)防胃腸不適等副作用發(fā)生，建議小劑量起始，逐漸增加到合適加量。

劑型

大家可能會注意到，同為「二甲雙胍」，卻長相迥異。原因在于藥物有普通制劑、腸溶制劑、緩釋制劑等多種劑型。

與普通片在胃內(nèi)迅速崩解相比，腸溶制劑進入腸道后才開始溶出，緩釋制劑則在胃腸道緩慢、持續(xù)溶出。

雖然不同劑型之間并不存在顯著療效差異，但緩釋和腸溶制劑能明顯減少藥物的胃腸道副作用。

二甲雙胍作用范圍廣闊

糖尿病

二甲雙胍能夠抑制肝臟合成輸出葡萄糖、改善胰島素敏感性、減少腸道葡萄糖吸收，從而發(fā)揮降糖作用。

不僅能單打獨斗，二甲雙胍還可以與其他各種降糖藥物聯(lián)用，協(xié)同發(fā)揮控糖作用。

甚至對于必須使用胰島素的「1型糖尿病」患者，也可以通過使用二甲雙胍來減少胰島素用量，更好地維持體重和血脂水平。

超重和肥胖

二甲雙胍能夠抑制食欲、改善高胰島素血癥、增加瘦素敏感性，有助減輕體重，特別適用于合并超重和肥胖的糖尿病患者。

但目前并不推薦使用二甲雙胍來治療血糖正常的單純性肥胖。

脂代謝紊亂

二甲雙胍能夠降低糖尿病患者的血漿甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平，減輕肝臟脂肪變性，對血脂紊亂和脂肪肝具有改善效果。

多囊卵巢綜合癥（PCOS）

二甲雙胍可以改善PCOS患者的多毛癥狀、促使月經(jīng)規(guī)律、誘導(dǎo)排卵。國外相關(guān)指南已將二甲雙胍列為青少年P(guān)COS患者單藥或聯(lián)合治療的一線用藥。

心血管保護

與其他降糖藥物相比，使用二甲雙胍的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險明顯降低。

這可能歸功于二甲雙胍改善糖脂代謝、控制體重、減輕胰島素抵抗的全方位作用，全面降低了心血管疾病的風(fēng)險因素。

二甲雙胍在特殊狀態(tài)下的應(yīng)用

老年人

使用二甲雙胍沒有年齡限制，但對于65歲以上患者，建議每隔3-6月監(jiān)測腎功能。

兒童

由于缺乏充分證據(jù)支持，暫不推薦二甲雙胍用于10歲以下兒童。

孕婦

二甲雙胍屬于妊娠期用藥分級中的B類藥物，沒有增加胎兒畸形和新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險，在控制孕婦體重和改善胰島素抵抗等方面具有優(yōu)勢。

但我國藥監(jiān)部門尚未批準將二甲雙胍應(yīng)用于妊娠糖尿病孕婦。

肝功能不全

二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，不存在肝毒性。只是在血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限或有嚴重肝功能不全時才需要避免使用。轉(zhuǎn)氨酶輕度偏高時應(yīng)對肝功能進行密切監(jiān)測。

腎功能不全

二甲雙胍本身對腎功能沒有影響，臨床上見到蛋白尿就停用二甲雙胍的做法是沒有依據(jù)的。

建議通過估算腎小球濾過率（eGFR）來調(diào)整劑量：eGFR≥60時無需減量、45-60之間需減量、小于45時禁用。

造影檢查

為防止腎臟短期負荷過重、避免二甲雙胍蓄積，既往曾要求在使用造影劑前暫停二甲雙胍。

新的觀點認為，造影前2天停用二甲雙胍僅適用于腎功能異?；颊?；對于腎功能正常的糖尿病患者，造影前無需停藥，但建議在造影檢查后停藥2-3天，復(fù)查腎功能正常后再繼續(xù)用藥。

二甲雙胍的使用禁忌

任何藥物都有適應(yīng)證和禁忌證，以下情況不能使用二甲雙胍：

中重度腎功能不全（eGFR<45）

缺氧性疾病

嚴重感染和外傷、外科大手術(shù)、臨床低血壓等

已知對鹽酸二甲雙胍過敏者

急、慢性代謝性酸中毒

酗酒者

接受血管內(nèi)注射碘化造影劑者（暫停）

維生素B12、葉酸缺乏未糾正者

結(jié)語

療效確切、證據(jù)充分、價格低廉，二甲雙胍憑借諸多優(yōu)點，終于在糖尿病治療領(lǐng)域加冕稱王，也留給我們不少疑問。

有了「王」，誰是與其最配搭的「后」？

覬覦王位者眾，最終誰又能取而代之？

回答這些問題，不是某個「專家」能說了算，還需要開展大量設(shè)計周密的醫(yī)學(xué)研究，才能為患者制定更可靠、更科學(xué)的用藥指導(dǎo)。