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糖尿病前期和早期怎么治？

2018-08-23 來(lái)源：糖友之家內(nèi)二科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：中國(guó)成人糖尿病前期和糖尿病患病率在高速增長(zhǎng)，至2013年的患病率分別為35.7%和10.9%1,2。糖尿病前期和糖尿病早期擁有連續(xù)、共同的病理生理狀態(tài)，即高餐后血糖和高胰島素狀態(tài)3,4。從ACE到MARCH研究。

2018年6月22-26日，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）第78屆年會(huì)在美國(guó)奧蘭多拉開(kāi)帷幕。在ADA拜耳高峰會(huì)上，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院附屬協(xié)和醫(yī)院陳璐璐教授擔(dān)任大會(huì)主席，中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌代謝中心主任楊文英教授和華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任余學(xué)鋒教授發(fā)表了精彩的主題演講，就阿卡波糖在糖尿病前期、T2DM人群中的應(yīng)用及獲益進(jìn)行了深入探討。

從糖尿病前期到早期：阿卡波糖全程守護(hù)

中國(guó)成人糖尿病前期和糖尿病患病率在高速增長(zhǎng)，至2013年的患病率分別為35.7%和10.9%1,2。糖尿病前期和糖尿病早期擁有連續(xù)、共同的病理生理狀態(tài)，即高餐后血糖和高胰島素狀態(tài)3,4。從ACE到MARCH研究，楊文英教授闡述了阿卡波糖為這種狀態(tài)下的患者帶來(lái)的獲益。

研究表明，促泌劑（包括磺脲類、格列奈類、二肽基肽酶4抑制劑）無(wú)法降低糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，反而可能增加體重，腰圍，惡化整體代謝狀態(tài)，增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)5,6。

ACE研究納入中國(guó)大陸和香港6526名冠心病伴糖耐量異常的患者，是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲、心血管二級(jí)預(yù)防以及糖尿病的一級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)。

結(jié)果表明，阿卡波糖降低餐后血糖，減少餐后胰島素的分泌，從而改善高胰島素血癥，同時(shí)顯著降低患者的體重和甘油三酯。更重要的是,阿卡波糖（50mgtid）進(jìn)一步顯著降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)7，可能與其在降低餐后血糖和節(jié)約餐后胰島素方面的獨(dú)特作用有關(guān)8,9,10（圖1）。

MARCH研究則將目光投向788例年齡30~70歲的新診斷T2DM患者，隨機(jī)分組接受二甲雙胍緩釋片（1500mgqd，n=393）或阿卡波糖（維持劑量100mgtid，n=391）治療48周。主要終點(diǎn)為為第24周和48周的HbA1c變化，次要終點(diǎn)為藥物對(duì)空腹及餐后血糖、體重、胰島素抵抗等指標(biāo)的影響。

研究表明，阿卡波糖驅(qū)動(dòng)降低HbA1c達(dá)1.1%；較二甲雙胍顯著節(jié)約餐后胰島素水平，顯著降低體重和甘油三酯，全面改善糖尿病患者代謝進(jìn)而延緩糖尿病發(fā)展（圖2,3），與ACE的結(jié)論相互印證8。而新近的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究GUT研究顯示，阿卡波糖（100mgtid）不僅有著和MARCH研究中相似的療效和改善代謝的作用，還能調(diào)節(jié)菌群組成，顯著增加有益菌，成為阿卡波糖獲益的另一機(jī)制11。

上述指標(biāo)的改善，不僅帶來(lái)了對(duì)糖尿病進(jìn)展的延緩，而且還能帶來(lái)心血管的保護(hù)。

ACE研究顯示阿卡波糖顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)7。MeRIA7研究則顯示在糖尿病人群中足量阿卡波糖（100mgtid）可以顯著減少心血管事件12。

從糖尿病前期到T2DM，阿卡波糖足以全程守護(hù)，被2017年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》列為T2DM降糖治療的一線用藥13。新診斷T2DM患者面臨著長(zhǎng)期的治療，延緩糖尿病進(jìn)展至關(guān)重要，因此應(yīng)盡早起始足量阿卡波糖（100mgtid），使獲益最大化。

阿卡波糖阻擊高胰島素血癥，早用獲益多

高胰島素血癥（HI）是指血液中的胰島素高于正常值，與T2DM密切相關(guān)14。T2DM早期及新診斷高血糖癥狀使β細(xì)胞過(guò)度分泌胰島素，導(dǎo)致代償性HI；T2DM中晚期由于β細(xì)胞功能衰竭，胰島素分泌減少，需補(bǔ)充胰島素治療，可能導(dǎo)致醫(yī)源性HI15。余學(xué)鋒教授將HI比作危害極大的“潛伏殺手”，而阿卡波糖可以有力阻擊這個(gè)“殺手”。

研究證實(shí)，糖尿病前期和新診斷T2DM患者空腹和餐后胰島素水平明顯升高16，HI患病比例高達(dá)50%16,17。

HI是T2DM的始作俑者？還是治療后的并發(fā)癥？

2011年ADABanting獎(jiǎng)獲得者BarbaraE.Corkey教授認(rèn)為，HI是導(dǎo)致肥胖和糖尿病的根本原因18。

HI導(dǎo)致胰島素抵抗的相關(guān)機(jī)制包括胰島素受體親和力下降、胰島素受體減少和分解胰島素下游通路信號(hào)分子濃度減小19,20。同時(shí)，合并HI的糖尿病患者更易發(fā)生低血糖21，大血管并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素（體重、脂代謝紊亂、高血壓）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加22,23。

臨床常用的口服降糖藥是否增加HI風(fēng)險(xiǎn)呢？

磺脲類、格列奈類和二肽基肽酶4抑制劑的本質(zhì)主要是通過(guò)增加胰島素的分泌來(lái)降低血糖，所以增加HI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)10,24,25。這將進(jìn)一步帶來(lái)低血糖、體重增加和心血管風(fēng)險(xiǎn)增加等不良結(jié)局。與之相反的是，二甲雙胍改善胰島素抵抗，間接改善HI，阿卡波糖節(jié)約胰島素分泌，直接改善HI8。

改善HI，可以換來(lái)結(jié)局的改善嗎？

答案是肯定的：

①阿卡波糖與顯著增加HI風(fēng)險(xiǎn)藥物聯(lián)用，可降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)26；

②在減重方面，非促泌劑具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，而且MARCH研究證實(shí)阿卡波糖（100mgtid）較二甲雙胍更顯著降低體重8；

③與格列奈相比，阿卡波糖100mg有效改善T2DM患者餐后內(nèi)皮功能10；

④在心血管獲益方面，STOP-NIDDM研究和MeRIA7研究分別表明，阿卡波糖（100mgtid）顯著降低糖尿病前期和T2DM患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，且在MeRIA7研究中阿卡波糖對(duì)心衰風(fēng)險(xiǎn)也有改善12,27。

因此對(duì)于早期T2DM的患者，應(yīng)選擇足量阿卡波糖（100mgtid）以降低HI風(fēng)險(xiǎn)的口服降糖藥，提高患者綜合獲益（圖4）。

圖4早期T2DM患者選擇降低HI風(fēng)險(xiǎn)的口服降糖藥物可全面獲益

總結(jié)

阿卡波糖不僅有效降低血糖，而且通過(guò)改善體重、血脂、HI等，能夠延緩糖尿病的發(fā)生和發(fā)展，也顯示出一定的心血管保護(hù)效應(yīng)。中國(guó)證據(jù)表明，在糖尿病前期及新診斷T2DM患者中阿卡波糖具有多重獲益，因此需早期足量使用，以使獲益最大化。

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