基層醫(yī)師2型糖尿病血脂管理建議

2018-01-17 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)組織專家結(jié)合中國(guó)2型糖尿病患者血脂異常特點(diǎn)，制定2型糖尿病合并血脂異常的他汀類藥物治療專家共識(shí)（基層版），為基層醫(yī)師提供了方便可行的2型糖尿病患者調(diào)脂治療的參考意見(jiàn)。

　　中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)組織專家結(jié)合中國(guó)2型糖尿病患者血脂異常特點(diǎn)，制定2型糖尿病合并血脂異常的他汀類藥物治療專家共識(shí)（基層版），為基層醫(yī)師提供了方便可行的2型糖尿病患者調(diào)脂治療的參考意見(jiàn)。

　　推薦我國(guó)大多數(shù)2型糖尿病患者使用中等強(qiáng)度的他汀

　　對(duì)于血脂管理，現(xiàn)有的指南一致強(qiáng)調(diào)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍然是主要的血脂管理目標(biāo)，他汀則是一線的降膽固醇藥物。根據(jù)危險(xiǎn)因素分層進(jìn)行降脂治療是當(dāng)前血脂管理的趨勢(shì)。因此，糖尿病患者同樣需要根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行調(diào)脂治療（表1），一般應(yīng)采取中等強(qiáng)度他汀治療。

　　辛伐他汀是目前唯一列入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2017年版）的甲類藥物。

　　列入國(guó)家基本醫(yī)保目錄的乙類他汀類藥物包括：阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀和瑞舒伐他汀。

　　中等強(qiáng)度的他汀用藥劑量：每日辛伐他汀20~40mg；阿托伐他汀10~20mg；氟伐他汀80mg；洛伐他汀40~80mg；匹伐他汀2~4mg；普伐他汀40mg；瑞舒伐他汀10mg。

　　高強(qiáng)度他汀用藥劑量：阿托伐他汀40~80mg、瑞舒伐他汀20~40mg。

　　基層醫(yī)師2型糖尿病血脂管理建議

1.2型糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C），并應(yīng)積極改善生活方式。

　　2.2型糖尿病患者甘油三酯增高或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低應(yīng)首選生活方式干預(yù)。甘油三酯≥5.7mmol/L時(shí)首選貝特類藥物治療以減少胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

　　3.推薦降低LDL-C作為血脂管理首要目標(biāo)，臨床首選他汀類調(diào)脂藥物。

　　4.年齡40~75歲的2型糖尿病患者，伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上常規(guī)應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療，LDL-C目標(biāo)值<1.8mmol/L（ASCVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、LDL-C≥2.6mmol/L或肥胖）。

　　5.年齡40~75歲的2型糖尿病患者，不伴有ASCVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上建議應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療。LDL-C目標(biāo)值<2.6mmol/L。

　　6.上述人群即使LDL-C已達(dá)標(biāo)，也應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀治療。

　　7.不伴有ASCVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素、年齡<40歲的糖尿病患者，不推薦他汀類藥物治療。

　　8.如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。

　　9.初次使用他汀的患者注意在1~3個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)肝酶和肌酶。

　　10.一般不建議他汀類與貝特類、煙酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用。

　　11.孕婦禁用他汀類藥物。

　　基層2型糖尿病患者的血脂管理需要考慮會(huì)診或轉(zhuǎn)診的情況

　　1.有明確ASCVD病史（參考會(huì)診意見(jiàn)，使用高強(qiáng)度他汀，但不建議常規(guī)用于我國(guó)ASCVD患者）。

　　2.年齡40~75歲，伴有ASCVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，中等強(qiáng)度他汀治療未達(dá)到LDL-C目標(biāo)值<1.8mmol/L（參考會(huì)診意見(jiàn)，使用高強(qiáng)度他汀，但不建議常規(guī)用于我國(guó)ASCVD患者）。

　　3.年齡<40歲且伴有ASCVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素；年齡>75歲；合并3期以上慢性腎臟?。▍⒖紩?huì)診意見(jiàn)，權(quán)衡他汀類藥物使用的利弊）。

　　4.近期發(fā)生急性冠脈綜合征的糖尿病患者（參考會(huì)診意見(jiàn)，使用高強(qiáng)度他汀或聯(lián)合應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀與依折麥布）。

　　5.經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上的調(diào)脂治療，無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)，或?qū)λ☆惢蜇愄仡愃幬餆o(wú)法耐受（參考會(huì)診意見(jiàn)，使用其他種類的調(diào)脂藥物：如膽固醇吸收抑制劑、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等）。

　　總結(jié)

　　糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括總膽固醇、甘油三酯、LDL-C及HDL-C）。接受調(diào)脂藥物治療者，根據(jù)評(píng)估療效的需要可增加檢測(cè)次數(shù)。合理的飲食結(jié)構(gòu)、健康的生活方式是糖尿病患者維持適宜血脂水平和控制血脂紊亂的重要措施。在進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要的目標(biāo)，HDL-C是次要目標(biāo)。

　　建議根據(jù)患者心血管疾病的危險(xiǎn)分層及個(gè)體特點(diǎn)，充分評(píng)估調(diào)脂治療利弊，合理地選擇調(diào)脂藥物，以達(dá)到改善生活質(zhì)量、減少心血管事件和降低病死率的目的。他汀類藥物是首選調(diào)脂藥物，可降低糖尿病患者并發(fā)ASCVD的病死率及心腦血管事件。推薦中等強(qiáng)度他汀類藥物治療。

　　一般不建議他汀類和貝特類藥物常規(guī)聯(lián)合治療，采用藥物控制高甘油三酯血癥的主要目的是減少胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。