在中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議上，來自中日友好醫(yī)院的楊文英教授就“餐后血糖對于HbA1c達標的重要性”進行了精彩的報告。

　　亞洲糖尿病患者表型

　　亞洲國家2型糖尿病患病率大幅度增加，并且呈現(xiàn)早發(fā)趨勢。我國人口基數(shù)大，糖尿病患病人數(shù)多，目前我國成人糖尿病患病率在10%~11%。亞洲糖尿病患者肥胖程度較輕，歐美人群2型糖尿病患者平均BMI在30左右，而亞洲糖尿病患者平均BMI為25~26。

　　亞洲患者以餐后血糖升高為主

　　人體餐后狀態(tài)約占全天2/3的時間。研究顯示，在糖尿病自然病程中，餐后血糖異常先于空腹血糖異常出現(xiàn)。楊文英教授牽頭的全國糖尿病流行病學調(diào)查顯示，中國新診斷的糖尿病患者近一半表現(xiàn)為“單純餐后血糖升高”。

　　餐后血糖升高的危害

　　餐后高血糖與多種并發(fā)癥風險增加相關(guān)（下圖）。DECODA研究顯示，餐后高血糖，CVD死亡風險明顯增加。餐后高血糖與頸動脈內(nèi)膜中層厚度、氧化應激、視網(wǎng)膜病變風險顯著升高相關(guān)。另外，餐后高血糖還增加腫瘤相關(guān)死亡風險。

　　餐后血糖與HbA1c的關(guān)系

　　回顧既往循證顯示，餐后血糖對HbA1c達標的貢獻度很大。2003年，Monnier等人的研究顯示，當HbA1c≤8.4%時，餐后血糖對HbA1c達標的貢獻＞50%；2014年，F(xiàn)ysekidisM等人的研究顯示，當HbA1c在5.1%-7.4%區(qū)間時，餐后血糖對HbA1c形成貢獻超過空腹血糖；2011年，臺灣許惠恒等人的研究顯示，當HbA1c≥7.1%時，餐后血糖對HbA1c達標的貢獻與空腹血糖相似；2015年KetemaEb等人開展的一項薈萃分析顯示，餐后血糖是HbA1c更敏感、更精確的預測指標。另外，與西方人群相比，中國人群餐后血糖對HbA1c達標的貢獻更為突出。

　　控制餐后血糖的優(yōu)選治療方案

　　IDF餐后血糖管理指南不斷更新，各版指南均強調(diào)了餐后血糖的重要性。2014年IDF餐后血糖管理指南推薦預混胰島素可有效控制餐后血糖。

　　2015年中國餐后血糖管理共識對餐后血糖管理的意義、目標及方法進行了指導。指南指出控制餐后血糖是促使HbA1c達標和防治糖尿病慢性并發(fā)癥的重要策略；對于大多數(shù)2型糖尿病患者，餐后血糖控制目標為＜10mmol/L。對于新診斷，病程較短，年齡較輕且無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾病的2型糖尿病患者餐后血糖控制目標為≤7.8mmol/L。控制餐后血糖的方法包括：生活方式干預及降糖藥物治療（口服降糖藥，胰島素）。

　　楊文英教授隨后對預混胰島素治療糖尿病的臨床應用情況進行了分析。MalineJK等人的研究顯示，預混胰島素的降糖療效優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，多點血糖監(jiān)測結(jié)果同樣支持這一結(jié)論。

　　2016版預混胰島素臨床應用專家共識對預混胰島素治療方案進行了介紹，包括每日1次方案，每日2次方案，每日3次方案及1-2-3次方案；此外，指南還對預混胰島素劑量調(diào)整進行了說明。

　　每日1次方案介紹

　　適用人群：生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者。

　　預混胰島素選擇：低預混胰島素，低預混胰島素類似物，中預混胰島素，中預混胰島素類似物。

　　起始劑量：0.2U/（kg·d），晚餐前注射，根據(jù)患者情況適當調(diào)整。

　　注意事項：

　　若HbA1c或空腹血糖仍不達標，可改為每日2次治療方案或參考1-2-3次方案；

　　中預混胰島素適合餐后血糖明顯升高患者；

　　可根據(jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥。

　　每日2次方案介紹

　　適用人群：

　　新診斷2型糖尿病患者，HbA1c≥9.0%同時合并明顯臨床癥狀；

　　生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量起始后HbA1c≥9.0%的患者；

　　口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療后HbA1c≥7.0%而空腹血糖已經(jīng)達標的患者。

　　預混胰島素選擇：低預混人胰島素，低預混胰島素類似物，中預混人胰島素，中預混胰島素類似物。

　　起始劑量：

　　適用人群前2種：0.2-0.4U/（kg·d）或10-12U/d；按1:1分配到早餐前和晚餐前。

　　適用人群第3種：基礎(chǔ)胰島素與預混胰島素以1:1.3的比例進行劑量轉(zhuǎn)換；按1:1分配到早餐前和晚餐前。

　　注意事項：

　　不建議同時使用胰島素促泌劑；

　　可繼續(xù)使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑，視個體情況決定是否停用TZD類藥物；

　　中預混胰島素主要針對餐后血糖明顯升高或者血糖波動較大的患者；

　　若采用低預混人胰島素治療的患者餐后血糖＞11.1mmol/L，可等劑量改為低預混胰島素類似物，或根據(jù)具體情況改為中預混人胰島素類似物。

　　每日2次方案的劑量調(diào)整

　　注意：通常每3-5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1-4U，直至血糖達標

　　每日3次方案介紹

　　適用人群：

　　預混胰島素每日2次治療后HbA1c≥7.0%的患者；

　　血糖控制不達標，需要基礎(chǔ)+餐時胰島素強化治療，但不愿接受該治療方案的患者。

　　預混胰島素選擇：低預混胰島素類似物，中預混胰島素類似物

　　起始劑量：

　　適用人群第1種：早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換；午餐前加2-4U或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2-4U。

　　適用人群第2種：根據(jù)具體情況而定。

　　注意事項：

　　如果預混胰島素從每日2次增加至每日3次時，建議將預混人胰島素改為預混胰島素類似物。

　　若低預混胰島素每日2次治療，HbA1c≥7.0%：早餐后血糖＜10mmol/L，可調(diào)整為低預混胰島素類似物每日3次；早餐后血糖＞10mmol/L，可調(diào)整為中預混胰島素類似物每日3次。

　　對于中預混胰島素類似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L，可將晚餐前調(diào)整為低預混胰島素類似物。

　　總結(jié)

　　中國2型糖尿病患者多以餐后血糖升高為主。

　　餐后高血糖與多種并發(fā)癥密切相關(guān)。

　　餐后血糖對HbA1c達標的貢獻度大，餐后血糖達標有助于提高總體達標率。

　　與基礎(chǔ)胰島素相比，預混胰島素可更高的控制餐后血糖且安全性好。

　　中/低預混均可作為胰島素起始治療方案，參考預混胰島素臨床應用專家共識，合理應用，有效控制血糖。