合理膳食對于糖尿病及肥胖患者均具有重要意義，合并肥胖的糖尿病患者該如何選擇飲食方案呢？經(jīng)常提及的低碳水化合物飲食、低升糖指數(shù)飲食、低脂飲食、地中海飲食模式又有哪些優(yōu)缺點呢，本文對此進行綜述。

　　一、飲食對肥胖及糖尿病的影響

　　根據(jù)美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，美國有超過三分之一的成年人肥胖，超過2/3的成年糖尿病患者存在肥胖問題。鑒于人群預(yù)期壽命的增加，美國疾病預(yù)防和控制中心估計，美國成年人罹患糖尿病的終身風(fēng)險為40%。

　　醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法是美國飲食營養(yǎng)協(xié)會提出的一個術(shù)語，是一種用特定飲食來改善疾病的方法。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，是糖尿病患者應(yīng)該長期堅持的基礎(chǔ)性治療措施。有研究顯示，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法是2型糖尿病初診1年內(nèi)最有效的干預(yù)手段，且與患者HbA1c水平下降0.5%~2%相關(guān)。

　　對于超重或肥胖者而言，減肥有助于預(yù)防和改善2型糖尿病的治療。飲食改變在減肥過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。不過，對于合并肥胖的2型糖尿病患者，單純依靠飲食改變來血糖達標相對困難，還應(yīng)聯(lián)合其他生活方式干預(yù)如運動、行為改變及藥物治療，方可帶來更佳減肥及降血糖效果。這也給合并肥胖的糖尿病患者的疾病管理帶來了挑戰(zhàn)。

　　根據(jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南，為達到減肥效果，女性每日飲食能量攝入大約為1200~1500kcal，男性每日飲食能量攝入大約為1500~1800kcal。對于同時伴有肥胖和糖尿病的患者，持續(xù)降低初始體重的5%可改善血糖控制及減少糖尿病藥物的應(yīng)用；體重下降超過5%同樣與血脂和血壓改善相關(guān)。

　　二、4種飲食模式的優(yōu)缺點

　　總的來說，飲食模式劃分基于三個基本分類：碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。依據(jù)碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的種類和數(shù)量，可制訂多種飲食模式。

　　低碳水化合物飲食

　　碳水化合物是食物中的有機化合物，是機體細胞能量主要來源。美國農(nóng)業(yè)部推薦每日碳水化合物攝入最低為130g或占每日能量總攝入的45%~65%。

　　低碳水化合物飲食，又稱高蛋白質(zhì)飲食或生酮飲食，即在限制碳水化合物攝入的同時，不限制蛋白質(zhì)和脂肪的攝入的一種飲食方案。在大多數(shù)研究中，每日碳水化合物攝入低于20g~120g或低于總能量攝入的4%~45%，但不限制脂肪和總能量攝入量。

　　很多研究分析了低碳水化合物飲食對體重減輕、血糖控制和心血管風(fēng)險的影響，但是由于低碳水化合物飲食的不同定義，單純對結(jié)果進行比較相對困難。

　　低碳水化合物飲食與快速減肥有關(guān)。一項納入31例肥胖合并2型糖尿病患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，隨訪6個月后，低碳水化合物組相較于高碳水化合物組平均體重改變分別為：?11.4kg(±4kg)和?1.8kg(±3.8kg)，這種差別在隨訪1年后仍然存在[1]。另外一項納入88例2型糖尿病患者的研究顯示，參與者每日碳水化合物攝入低于40g與1年后體重減少7.2kg相關(guān)[2]。Samaha等[3]人對132例肥胖患者（BMI平均為43；其中39%患有糖尿??；43%伴有代謝綜合征）的低碳水化合物飲食與低脂飲食數(shù)據(jù)進行了分析。隨訪6個月的數(shù)據(jù)顯示，低碳水化合物飲食組相較于低脂飲食組平均體重下降更顯著：?5.8kg（±8.6kg）VS?1.9kg（±4.2kg）。但1年后，兩組體重下降差距不再顯著；36個月時，低碳水化合物飲食組與低脂飲食組體重分別恢復(fù)2.2kg和4.3kg，但仍低于基線體重水平。

　　低碳水化合物飲食與血糖改善相關(guān)。上述納入31例肥胖合并2型糖尿病患者的隨訪研究同時發(fā)現(xiàn)，隨訪6個月后，低碳水化合物飲食與HbA1c下降1.4%（±1.1%）相關(guān)。一項薈萃分析顯示，隨機分配至低碳水化合物飲食模式下的2型糖尿病患者相較于高碳水化合物飲食模式的參與者HbA1c下降更顯著（平均改變相較基線0%至?2.2%不等）[4]。

　　并無研究探究低碳水化合物飲食對整體心血管病發(fā)病率或死亡率的影響。不過，Kirk等人[4]的研究顯示，低碳水化合物飲食可影響心血管危險因素，如血脂譜。研究發(fā)現(xiàn)，低碳水化合物飲食與甘油三酯水平顯著下降相關(guān)，但與總膽固醇水平、高密度脂蛋白膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇水平無影響。

　　ADA相關(guān)聲明指出，低碳水化合物飲食在短期內(nèi)對于2型糖尿病治療可能有效。不過但應(yīng)提高警惕，因為低碳水化合物飲食模式減少了能量、纖維、維生素和礦物質(zhì)攝入。對于某些患者（尤其是腎功能不全患者）而言，血脂水平、腎功能和蛋白質(zhì)攝入的監(jiān)測十分重要。

　　低升糖指數(shù)飲食

　　1981年加拿大營養(yǎng)學(xué)家Jenkins等首次提出食物血糖生成指數(shù)(glyeemieindex，GI)的概念。升糖指數(shù)（GI）指的是含50克碳水化合物的食物與50克葡萄糖在2小時內(nèi)升高血糖水平的百分比。這是一個相對的比值，可以反映出與葡萄糖(其GI定為100%)相比，某種食物對機體血糖的影響程度。

　　食物的血糖生成指數(shù)，是食物的一種生理學(xué)參數(shù)，是衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項有效指標，高升糖指數(shù)（＞70）的食物（如干棗、葡萄糖、米粉）進入胃腸后，消化快，吸收完全，葡萄糖迅速進入血液；低升糖指數(shù)（＜55）的食物（如小扁豆、豆類、燕麥）在胃腸停留時間長，釋放緩慢，葡萄糖進入血液后峰值低，下降速度慢。

　　一項納入19項隨機試驗的薈萃分析顯示，對于超重或肥胖患者（BMI＞25），低升糖指數(shù)飲食相較于等熱量飲食并未出現(xiàn)顯著體重差異（平均差異，?0.32kg）[5]。另外一項納入11項研究的薈萃分析顯示，低升糖指數(shù)飲食與HbA1c顯著下降相關(guān)。其中5項研究顯示，低升糖指數(shù)可帶來胰島素作用相關(guān)參數(shù)的改善。1項研究顯示，胰島素敏感性的增加[6]。

　　目前尚無低升糖指數(shù)飲食對心血管死亡疾病發(fā)病率和死亡率影響的大型試驗。但是一些小型研究開始探究低升糖指數(shù)飲食對心血管參數(shù)的影響。一項納入210例2型糖尿病患者隨機研究顯示，低升糖指數(shù)飲食組相較于高低升糖指數(shù)飲食組參與者HDL-C水平增加（1.7mg/dLvs?0.2mg/dL）[7]。另外一項納入20例2型糖尿病患者的交叉研究顯示，低升糖指數(shù)飲食與Ⅰ型纖溶酶原激活劑抑制因子活性降低53%相關(guān)[8]。大多數(shù)研究時間較短，因此，體重恢復(fù)數(shù)據(jù)并未獲得。

　　升糖指數(shù)可受烹調(diào)方法、其他營養(yǎng)素存在及個體代謝的影響。低升糖指數(shù)食物可能會減少重要營養(yǎng)素的攝入。ADA表示，低升糖指數(shù)飲食僅可在餐后高血糖控制上帶來適度獲益。

　　低脂飲食

　　低脂飲食是指來自脂肪的能量≤30%。脂肪和游離脂肪酸的攝入可降低胰島素敏感性并增加肝葡萄糖生產(chǎn)，進而增加高血糖風(fēng)險。脂肪和游離脂肪酸降低胰島素敏感性的機制包括細胞膜組分、基因表達和酶活性的改變。脂肪酸還可促進炎癥細胞因子生成、誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙。

　　不同類型的脂肪對新陳代謝有不同的影響。低密度脂蛋白膽固醇大多來自飽和脂肪。雖然糖尿病患者理想的總脂肪攝入量不確定，但總攝入量的確存在健康影響，尤其是伴有冠心病的糖尿病患者。美國醫(yī)學(xué)研究所表示，成年人20%~35%的能量攝入來自脂肪可以接受。

　　低脂飲食和減少熱量攝入可導(dǎo)致體重的下降，但不能與低碳水化合物飲食帶來的體重下降相比。1項納入5項研究的薈萃分析顯示，低脂飲食帶來的體重下降在隨訪第6個月時不及低碳水化合物飲食（平均差異，?3.3kg）。不過隨訪12個月時，體重下降差異不再顯著（平均差異，?1.0kg）。這可能與低碳水化合物飲食12個月后的體重恢復(fù)相關(guān)[9]。

　　低脂飲食對合并肥胖和糖尿病的患者血糖水平改善無影響。但低脂飲食與心血管疾病獲益相關(guān)。Nordmann等人[9]的研究顯示，低碳水化合物飲食和低脂飲食帶來的血壓影響無差異，但低脂飲食可降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平。低碳水化合物飲食組甘油三酯及高密度脂蛋白膽固醇的變化更有利。

　　地中海飲食

　　地中海飲食強調(diào)單不飽和脂肪如橄欖油（每日能量攝入的30%~40%）、豆類、水果、蔬菜、堅果、全谷類食品、魚類及葡萄酒的適度攝入。1項納入259例超重（平均BMI為31.4）合并糖尿病患者的炎顯示，堅持地中海飲食12個月與平均體重下降7.4kg相關(guān)[10]。1項對5項成年肥胖人群（N=998）隨機臨床試驗的回顧分析顯示，地中海飲食相較于低脂飲食可帶來持續(xù)且更顯著的體重獲益（?4.1至?10.1kgvs2.9至?5.0kg）[11]。

　　地中海飲食對于血糖控制具有積極影響，并且已被證明可以降低糖尿病發(fā)病率。Estruch[12]等人對772例心血管疾病高危人群研究顯示，4年隨訪中，地中海飲食組相較于對照組新發(fā)糖尿病發(fā)病率減少52%且參與者依從性越好，糖尿病發(fā)病率越低。Esposito[14]等人的研究顯示，地中海飲食相較于低脂飲食可帶來更顯著HbA1c下降（差異，?0.6%）。Elhayany[13]等人的研究同樣發(fā)現(xiàn)，地中海飲食相較于低脂飲食可帶來更顯著的HbA1c下降（差異，0.4%）。

　　許多研究表明地中海飲食對心血管健康有益。Estruch[12]等人對772例心血管高危人群（143例伴有2型糖尿?。┑难芯匡@示，與低脂飲食相比，地中海飲食3個月可帶來更顯著的收縮壓下降（?7.1mmHg）及空腹血糖水平下降（?0.30mmol/L）。

　　總結(jié)

　　對于合并肥胖和2型糖尿病的患者，最佳營養(yǎng)攝入量尚不清楚。等效熱量攝入的飲食可帶來相似的體重下降和血糖改善，不管營養(yǎng)素的含量。熱量攝入對體重控制和血糖達標目標比較很重要。

　　目前更傾向于低碳水化合物、低升糖指數(shù)、地中海飲食及低脂飲食。醫(yī)療營養(yǎng)治療和多學(xué)科參與的生活方式干預(yù)仍然是管理體重和2型糖尿病的基本組成部分。理想的飲食模式應(yīng)基于病人的喜好、能量需求和健康狀況以達到最佳的依從性。