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破解糖尿病綜合管理困局 — SGLT-2 抑制劑

2017-11-07 來源：內(nèi)分泌時間  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：2型糖尿病是以代謝紊亂為主要表現(xiàn)，血管病變?yōu)橹饕Y(jié)局的臨床綜合征。糖尿病患者的最終死亡原因往往要歸結(jié)于心腦血管并發(fā)癥。因此，努力降低糖尿病患者的心腦血管系統(tǒng)總體風險水平應(yīng)成為防治糖尿病的主要目標。

 　　2型糖尿病是以代謝紊亂為主要表現(xiàn)，血管病變?yōu)橹饕Y(jié)局的臨床綜合征。糖尿病患者的最終死亡原因往往要歸結(jié)于心腦血管并發(fā)癥。因此，努力降低糖尿病患者的心腦血管系統(tǒng)總體風險水平應(yīng)成為防治糖尿病的主要目標。除糖代謝異常外，2型糖尿病患者往往還合并有高血壓、血脂異常及肥胖等多種危險因素，而當多種危險因素并存時將顯著增加對心血管系統(tǒng)的危害[1]。2型糖尿病治療方案亟需從「以血糖為中心」的管理模式轉(zhuǎn)入全面綜合管理模式。STENO-2研究發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)2型糖尿病(T2DM)患者所存在的各種心血管危險因素可以顯著改善患者預(yù)后[2]。

 
　　目前我國的2型糖尿病綜合防控形勢卻非常嚴峻。「中國2型糖尿病患者心血管疾病危險因素－血壓、血脂、血糖的全國性評估研究」發(fā)布的結(jié)果顯示，我國70%以上的2型糖尿病患者合并有高血壓、血脂異常等心血管疾病的高危因素，而血糖、血脂、血壓三項均能達到控制目標的患者僅為5.6%[3]。
 
　　面對我國在糖尿病綜合管理方面的困局，臨床上在轉(zhuǎn)變疾病管理理念，規(guī)范執(zhí)行管理路徑的同時，也迫切需要可以通過多途徑綜合干預(yù)糖尿病患者心血管危險因素的治療藥物。
 
　　新型降糖藥物，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運體-2（Sodium-GlucoseTransporter-2,SGLT-2）抑制劑通過增加葡萄糖在尿液中的排泄發(fā)揮降糖作用，作為一種非胰島素依賴降糖藥物，SGLT-2抑制劑能有效改善糖尿病患者血糖水平。而一系列關(guān)于SGLT-2抑制劑降糖外效應(yīng)的研究表明，它還具有綜合改善上述心血管危險因素的作用。
 
　　在糖尿病綜合管理中，血糖控制依然最為核心的管控指標。英國前瞻性糖尿病研究（UKProspectiveDiabetesStudy,UKPDS）顯示糖尿病患者糖化血紅蛋白每降低1%，卒中發(fā)生風險可下降12%，心肌梗死風險下降14%，糖尿病相關(guān)死亡風險下降21%[4]。
 
　　SGLT-2抑制劑通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收發(fā)揮降糖作用，這種獨立于胰島素的降糖途徑，讓SGLT-2抑制劑不管是單獨應(yīng)用還是聯(lián)合其他降糖藥物，均能發(fā)揮卓越的降糖療效。一項有中國2型糖尿病人群參與的研究顯示：應(yīng)用達格列凈10mg24周，患者的HbA1c較基線水平的降幅達1.11%，其中中國人群HbA1c水平降低幅度達1.16%。血糖基線較高的患者（HbA1c≥9.0%），達格列凈降低HbA1c的幅度高達1.84%，而低血糖事件發(fā)生率較低，無嚴重低血糖事件的報告[5]。國外研究也顯示，與其它降糖藥物聯(lián)合治療的匯總數(shù)據(jù)表明，達格列凈降低HbA1c的降幅均在0.8%以上[6-11]。這些數(shù)據(jù)表明SGLT2抑制劑療效穩(wěn)定且持久。
 
　　肥胖尤其是腹型肥胖與胰島素抵抗、2型糖尿病及代謝綜合征的發(fā)生密切相關(guān)，同時也是心血管事件的獨立危險因素。2000年WHO西太平洋地區(qū)肥胖工作組提出，亞洲肥胖人群治療的長期目標是6個月內(nèi)減重5%～10%，使BMI達<23kg/m2，患者血壓、血糖、糖化血紅蛋白及其他危險因素均有不同程度的下降或改善[12]。2013年更新的中國2型糖尿病防治指南中建議超重/肥胖患者3～6個月減輕體重的5%～10%，并給出了具體的干預(yù)措施[13]。SGLT-2抑制劑的降糖機制是使葡萄糖腎臟排泄增加，這在整體上維持了機體能量的負平衡，從而起到控制患者體重的作用，且減重效果主要源于體內(nèi)脂肪含量的減少[14]。臨床研究顯示，2型糖尿病患者單用達格列凈（10mg）1周可降低體重達1Kg，而連續(xù)應(yīng)用24周能降低體重的3%-5%[5]。上述研究結(jié)果提示，SGLT-2抑制劑顯示出的減重效果可以幫助超重/肥胖患者輕松達成指南要求的體重管控目標。
 
　　高血壓升高、血脂代謝異常與2型糖尿病具有聚集發(fā)病的趨勢，俗稱「三高」。血壓和血脂是糖尿病綜合管理中兩個重要而且可以干預(yù)的心血管疾病風險因子，血壓和血脂的控制對減少糖尿病并發(fā)癥的風險具有重要作用，對其進行檢測和控制與血樣的監(jiān)測和控制達標同等重要[13]。
 
　　研究發(fā)現(xiàn)，SGLT-2抑制劑使葡萄糖腎臟排泄增加及同時伴隨的Na+丟失所產(chǎn)生的滲透性利尿作用將有助于患者血壓的控制[15]。相關(guān)的一系列研究結(jié)果顯示，患者基線收縮壓和舒張壓均有不同程度的下降[16-18]。而達格列凈（10mg/天）能降低收縮壓1.3-7.2mmHg[19]，基線收縮壓大于140mmHg者降壓幅度可達15.1mmHg[20]。
 
　　在血脂管理方面，SGLT-2抑制劑同樣也顯示出有益的干預(yù)效果。12項關(guān)于達格列凈的2b/3期雙盲對照試驗進行分析的結(jié)果顯示，應(yīng)用達格列凈可帶來血脂指標的改善，與基線相比，應(yīng)用達格列凈5mg/d和10mg/d者的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）分別升高6.5%和5.5%，而安慰劑組僅升高3.8%。同時，達格列凈5mg/d和10mg/d組甘油三酯分別降低了3.2%和5.4%，安慰劑組僅略有降低[21]。
 
　　從上述研究結(jié)果不難看出，對于聚集了多種心血管危險因素的2型糖尿病患者，SGLT-2抑制劑應(yīng)該是首先考慮的治療方案。希望大家能夠深入理解2型糖尿病的綜合管理的內(nèi)涵，在血糖控制目標達成的同時，同時要注重微血管和大血管危險因素的控制。進一步提高2型糖尿病疾病管理水平，給患者帶來更多獲益。
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