二甲雙胍：這 7 類情況怎么用？

2017-10-30 來源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：二甲雙胍作為2型糖尿病的首選用藥應(yīng)用非常普遍，但臨床中涉及一些特殊情況特殊人群中的應(yīng)用，如何把二甲雙胍用的出神入化，既能讓每一位糖尿病患者都能獲益，又能有效的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，需要我們對二甲雙胍有更深入的了解。

　　二甲雙胍作為2型糖尿病的首選用藥應(yīng)用非常普遍，但臨床中涉及一些特殊情況特殊人群中的應(yīng)用，如何把二甲雙胍用的出神入化，既能讓每一位糖尿病患者都能獲益，又能有效的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，需要我們對二甲雙胍有更深入的了解。

　　1.兒童和青少年可以用嗎？

　　2016我國二甲雙胍共識指出，對大于10歲，無需以胰島素作為起始治療的2型糖尿病兒童或青少年，經(jīng)生活方式干預(yù)不達(dá)標(biāo)者，即以二甲雙胍作為首選，逐漸加量，最高劑量不超過2000mg/d，但不推薦用于10歲以下的患兒。

　　美國ADA2017年糖尿病指南也把10歲這一年齡作為兒童2型糖尿病應(yīng)用的分水嶺。

　　2.妊娠期糖尿病人群可以用嗎？

　　二甲雙胍在GDM中的應(yīng)用可謂是一波三折。2013年美國《糖尿病和妊娠：美國內(nèi)分學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》建議：妊娠前３個(gè)月患者，如拒絕和不適合胰島素治療，可使用二甲雙胍治療。

　　2015年英國NICE《妊娠糖病及其并發(fā)癥的管理指南》推薦對于經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)血糖未達(dá)標(biāo)的即可起始二甲雙胍治療。

　　2016年美國ADA指南中仍然把二甲雙胍和胰島素共同列為經(jīng)飲食運(yùn)動(dòng)后血糖不達(dá)標(biāo)的并列選擇。

　　但2017年美國ADA指南卻話鋒一轉(zhuǎn)指出：懷孕時(shí)首選依然是胰島素，因?yàn)橐葝u素并不通過胎盤。二甲雙胍或許可以使用，但可通過胎盤，所有口服藥物均缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)。

　　我國2016專家共識對二甲雙胍在孕婦中的應(yīng)用暫不推薦，其原因主要是因?yàn)閲鴥?nèi)缺乏相關(guān)證據(jù)，同時(shí)，二甲雙胍在美國FDA的妊娠期用藥分級中為B類藥物，但我國藥監(jiān)部門尚未批準(zhǔn)二甲雙胍用于妊娠婦女。

　　但共識列舉了一系列二甲雙胍在GDM中的不俗表現(xiàn)：有一些臨床數(shù)據(jù)證明在有效控制血糖的前提下，二甲雙胍較胰島素更有益于產(chǎn)婦健康。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，二甲雙胍或二甲雙胍聯(lián)用胰島素治療妊娠糖尿病在體重、先兆子癇、新生兒死亡率等方面優(yōu)于胰島素單藥治療。

　　基于目前狀況，如果在萬般無奈中在GDM人群中選擇二甲雙胍治療，一定要和患者以及家屬充分溝通，同時(shí)最好簽署知情同意。

　　3.老年患者（年齡>65歲）的可以用嗎？

　　2013年，IDF老年糖尿病指南和中國老年糖尿病診療措施專家共識一致推薦二甲雙胍為老年2型糖尿病患者一線首選用藥，對年齡并未設(shè)上限。

　　2016共識指出：老年患者如合理應(yīng)用二甲雙胍，在取得良好降糖效果的同時(shí)顯著減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，但需定期監(jiān)測腎功能（3～6個(gè)月檢查１次）。對于80歲以上患者，掌握好適應(yīng)證，從小劑量起始仍可取得良好效果。

　　因此，對于老年患者，年齡不是問題，腎功能才是尺度。

　　4.1型糖尿病患者們可以用嗎？

　　我國2016共識A級推薦：1型糖尿病患者，尤其是胰島素用量較大、體重增加明顯的患者，加用二甲雙胍，可降低胰島素用量10%，并減少因胰島素帶來的體重增加，且不增加低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)降低血脂水平（與降低血糖無關(guān)），尤其是LDL-C。由此可見1型糖尿病們但用無妨。

　　在美國，二甲雙胍未被FDA批準(zhǔn)用于1型糖尿病患者。2017ADA指南并未明確推薦二甲雙胍用于1型糖尿病患者，但指出：二甲雙胍可降低1型糖尿病患者胰島素的用量和改善超重/肥胖患者代謝控制不佳的情況。

　　在一項(xiàng)薈萃分析中，二甲雙胍治療1型糖尿病患者減少了胰島素的用量（6.6u/天），體重、總膽固醇和低密度脂蛋白均有降低，但不能明顯改善血糖控制。

　　5.心力衰竭患者可用嗎？

　　之前，需要藥物治療的充血性心力衰竭（CHF）是二甲雙胍使用的禁忌證。后來發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍即不會(huì)導(dǎo)致心力衰竭也不會(huì)對此類患者造成不良影響。并且，糖尿病患者應(yīng)用二甲雙胍或可減少心力衰竭和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高存活率。

　　2016年美國ADA指南推薦二甲雙胍可用于病情穩(wěn)定腎功能正常的CHF患者。歐洲版二甲雙胍說明書中已刪除慢性心力衰竭的禁忌證。

　　我國2016共識明確二甲雙胍有確切的心血管保護(hù)作用，但未作推薦。

　　6.二甲雙胍在肝腎功能不全患者中可以應(yīng)用嗎？

　　從現(xiàn)有的結(jié)論看，二甲雙胍在體內(nèi)并不經(jīng)過肝臟代謝，而是以原形經(jīng)過腎臟排泄的，因此無肝臟毒性，2016年共識指出目前肝功能不全患者應(yīng)用二甲雙胍的資料較少，考慮肝功能嚴(yán)重受損會(huì)明顯限制乳酸的清除能力，因此共識建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限或有嚴(yán)重肝功能不全的患者應(yīng)盡量避免使用二甲雙胍，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的患者使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。

　　二甲雙胍通過原型在腎臟排泄，本身對腎臟沒有損害。并且有研究提示，二甲雙胍可能具有腎臟保護(hù)作用。之前曾一度禁用于腎功能不全的患者，臨床應(yīng)用甚至存在極左的顯現(xiàn)，患者在僅有蛋白尿時(shí)就被叫停使用二甲雙胍。

　　到2015年，歐美糖尿病指南均建議放寬二甲雙胍用于中度腎功能不全的限制，僅僅在腎小球?yàn)V過率＜30ml/（min?1.73m2）的患者（即重度腎功能不全）中禁用。

　　2016年美國ADA糖尿病指南指出：已有數(shù)據(jù)顯示，二甲雙胍用于腎小球?yàn)V過率在30～45ml/（min?1.73m2）的患者依然安全。我國2016年專家共識參考上述建議，建議腎小球?yàn)V過率在<45ml/（min?1.73m2）時(shí)禁止使用。

　　7.造影或全身麻醉術(shù)前二甲雙胍的應(yīng)用原則

　　2016共識指出：腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用48～72h，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。

　　而對于腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術(shù)前48h應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥48～72h，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。