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各類降糖藥物的優(yōu)缺點及降糖藥的“黃金搭配”，這些常用知識全在這?。ǔ鲎詢?nèi)分泌專家）

2017-09-08 來源：糖尿病家庭調(diào)養(yǎng)  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：糖尿病可怕的是并發(fā)癥，所以糖友要做好各項指標的控制，特別是血糖，除了生活方式的干預，降糖藥物的選擇和正確應用顯得至關(guān)重要。近年來，市面上降糖藥物種類逐漸增多，其中不乏多種新型降糖藥物，糖尿病患者對降糖藥物有了更多的選擇，但這同時也讓選擇更加困難。

 　　糖尿病可怕的是并發(fā)癥，所以糖友要做好各項指標的控制，特別是血糖，除了生活方式的干預，降糖藥物的選擇和正確應用顯得至關(guān)重要。近年來，市面上降糖藥物種類逐漸增多，其中不乏多種新型降糖藥物，糖尿病患者對降糖藥物有了更多的選擇，但這同時也讓選擇更加困難。

 
　　優(yōu)缺點并存的降糖藥
 
　　降糖藥主要有以下幾類：雙胍類、胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類）、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、胰島素、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽（腸促胰素）。品種多，每個品種優(yōu)劣并存，是降糖藥的一大特點。
 
　　1.磺脲類（藥名前2字為“格列”）
 
　　磺脲類降糖藥是使用最早、應用最廣的口服降糖藥，主要通過刺激胰島分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平，降低血糖。臨床常用的有糖適平（通用名格列喹酮，下同）、達美康（格列齊特）、優(yōu)降糖（格列本脲）、美吡達（格列吡嗪）、亞莫利（格列美脲片）等。
 
　　優(yōu)點：療效突出，價格便宜，是2型糖尿病一線用藥（編者注：一線用藥是指醫(yī)生根據(jù)患者病情可以首先選擇或者標準選擇的藥物），對心血管無不良影響，沒有癌癥風險。對老年人和輕中度腎功能不全者，建議服用短效、經(jīng)膽道排泄的磺脲類藥物如糖適平更適合。
 
　　缺點：容易發(fā)生低血糖及體重增加；個別患者會出現(xiàn)皮膚過敏反應、白細胞減少等。使用過程中會發(fā)生繼發(fā)性失效。
 
　　2.格列奈類（藥名后3字為“格列奈”）
 
　　格列奈類屬于新一代促胰島素分泌劑，代表藥物有諾和龍（瑞格列奈）、唐力（那格列奈），可與其他各類口服降糖藥物及基礎胰島素聯(lián)合使用。
 
　　優(yōu)點：模擬餐時胰島素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易發(fā)生低血糖，對體重影響小，輕中度腎功能不全患者仍可使用。餐時即服，方便靈活，患者依從性好，對于進餐不規(guī)律者或老年患者更適用。磺脲類藥物失效時，改用格列奈類仍可有效。
 
　　缺點：價格較高，使用不當也會引起低血糖。
 
　　3.雙胍類（藥名后2字為“雙胍”）
 
　　以二甲雙胍為主的雙胍類主要通過減輕胰島素抵抗，促進外周組織對葡萄糖的利用，通過抑制肝糖輸出來降低血糖。二甲雙胍是目前治療糖尿病的一線首選降糖藥物，既可單獨使用，也可作為各種聯(lián)合治療方案（如胰島素與口服降糖藥聯(lián)合）的基礎用藥。
 
　　優(yōu)點：二甲雙胍除了能有效降糖，還可降低體重、血壓及調(diào)節(jié)血脂，具有心血管保護作用，顯著改善長期預后，是超重或肥胖糖尿病患者的首選。安全性好，單獨應用不會引起低血糖，與降糖靈相比不易引起乳酸酸中毒。價格便宜，性價比高。
 
　　缺點：胃腸道反應多見，長期應用可能會影響維生素B12的吸收。心衰缺氧、嚴重肝腎功能不全患者忌用，以免發(fā)生乳酸酸中毒。
 
　　4.α-糖苷酶抑制劑（藥名后2字為“波糖”）
 
　　主要通過延緩碳水化合物的吸收來降低血糖（尤其是餐后血糖），非常適合以碳水化合物為主食的中國患者，可與飲食、運動及其他降糖藥物聯(lián)合使用。代表藥物有拜唐蘋（阿卡波糖）、卡博平（阿卡波糖）和倍欣（伏格列波糖），用法為進餐時與第一口主食同時嚼服。
 
　　優(yōu)點：降糖效果肯定，主要在腸道局部作用，僅2％吸收入血，肝腎等全身副作用少，不增加體重或能減輕體重，單用本藥不引起低血糖，對心血管有保護作用，適合于老年糖尿患者和伴有腎功能損害患者，同時也是目前國內(nèi)外唯一具有糖耐量受損治療適應證的降糖藥。
 
　　缺點：部分患者初用時有腹脹、排氣增多等胃腸道反應，胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童禁用。與其他降糖藥聯(lián)用可引起低血糖，且一旦發(fā)生，應使用葡萄糖糾正，進食淀粉類食物無效。
 
　　5.胰島素增敏劑（藥名后3字為“格列酮”）
 
　　代表藥物有文迪雅（馬來酸羅格列酮片）、太羅（羅格列酮鈉片）和艾可拓（鹽酸吡格列酮片）。
 
　　優(yōu)點：不刺激胰島素分泌，而是通過增強組織對胰島素的敏感性來發(fā)揮降糖作用。這類藥物適用2型糖尿病、糖耐量減低及有代謝綜合征的患者，與雙胍類、磺脲類藥物或胰島素合用可進一步改善血糖控制。單獨使用不會引起低血糖。
 
　　缺點：起效較慢，可導致水鈉潴留，引起水腫及體重稍增，增加心衰風險，心功能3級以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者應避免使用吡格列酮。
 
　　6.DPP-4抑制劑（藥名后3字為“格列汀”）
 
　　DPP-4（編者注：是二肽基肽酶-4的英文縮寫，它可分解腸促胰素，升高血糖）抑制劑是一種基于腸促胰素（編者注：人進食后，腸道分泌腸促胰素來降低血糖濃度）機制的新型降糖藥物，目前在我國上市的有捷諾維（西格列汀）、安立澤（沙格列?。⒓丫S樂（維格列?。┑取?/div>
 
　　優(yōu)點：增加內(nèi)源性腸促胰素水平，同時改善胰島細胞功能障礙，具有降糖療效確切、低血糖風險小、不增加體重、無胃腸道反應，安全性及耐受性高等優(yōu)點。只需每天1次用藥，患者依從性好。
 
　　缺點：有頭痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、頭暈和增加出汗量等不良反應，但發(fā)生率很低。價格較貴，在我國暫未進入醫(yī)保。
 
　　7.SGLT-2抑制劑（達格列凈）
 
　　SGLT-2抑制劑的作用機制與傳統(tǒng)降糖藥物不同，主要是通過抑制SGLT-2（編者注：SGLT-2是與血糖分解有關(guān)的一種物質(zhì)）活性，減少腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，從而降低血糖。目前國外上市的有達格列凈。
 
　　優(yōu)點：SGLT-2抑制劑極少發(fā)生低血糖，并對改善體重和血壓有益處。口服，1天1次，依從性好（編者注：指患者按醫(yī)生規(guī)定進行治療、與醫(yī)囑一致的行為）。
 
　　缺點：可能與鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系統(tǒng)感染有關(guān)，長期用藥的安全性有待于進一步觀察。
 
　　8.腸促胰素受體激動劑（藥名最后1字為“肽”）
 
　　目前我國上市的腸促胰素受體激動劑有百泌達（艾塞那肽）、諾和力（利拉魯肽）。
 
　　優(yōu)點：除了能夠顯著降低血糖，還能減輕體重，降低血壓，改善β細胞功能，顯示出延緩糖尿病進展及減少糖尿病心血管并發(fā)癥的潛能。這種集多種藥理作用于一身的特點是現(xiàn)有糖尿病治療的其他藥物所不具備的。由于其具有符合生理需求的葡萄糖濃度依賴的降糖機制，因而低血糖風險很低。
 
　　缺點：有惡心、嘔吐等消化道不良反應。臨床應用時間短，價格昂貴，需注射用藥，不推薦該藥作為一線用藥。
 
　　9.胰島素及其類似物
 
　　臨床常用的胰島素和胰島素類似物有：諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、諾和銳、諾和平等。
 
　　優(yōu)點：胰島素及胰島素類似物是迄今為止控制血糖最強有力的武器，對肝腎無不良影響，所有不適合用口服降糖藥的糖尿患者（如1型糖尿病、孕婦、糖尿病酮癥酸中毒、肝腎功能不全患者等）均可改用胰島素及其類似物治療。早期使用胰島素還可有助于保護和修復胰島β細胞功能。
 
　　缺點：低血糖風險相對較高，可致體重增加，個別患者注射部位出現(xiàn)皮膚過敏或脂肪萎縮，注射給藥給患者帶來不便，胰島素類似物的價格較高。
 
　　10.降糖中成藥
 
　　優(yōu)點：降糖作用雖弱，但無低血糖風險，而且不會增加體重；可通過“滋陰、活血、補腎”來改善癥狀，輔助調(diào)脂降壓，防治慢性并發(fā)癥；可與各類口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應用。
 
　　缺點：降糖效果欠佳，只能作為輔助治療。
 
　　“黃金搭檔”取長補短增療效
 
　　正因為每一種藥都有它的優(yōu)點和缺點，因此，將某些藥物進行正確組合，可以取長補短而達到增加療效、減少藥物不良反應的作用。對于需藥物治療的成人2型糖尿病患者，推薦首選二甲雙胍，當使用大劑量二甲雙胍血糖仍不達標或者二甲雙胍不能耐受時，可與其他藥物聯(lián)合，或者替換二甲雙胍。聯(lián)合用藥較單藥治療更有效且耐受性更好。多項調(diào)查顯示，與單用二甲雙胍比較，二甲雙胍與各種降糖藥物聯(lián)合均能降低糖化血紅蛋白。
 
　　降糖藥的“黃金搭檔”常見以下組合：
 
　　二甲雙胍＋磺脲類(“格列XX”)
 
　　這種組合可以明顯協(xié)同加強降低血糖的強度，是最常見也最價廉的組合。如二甲雙胍與格列苯脲、二甲雙胍與格列吡嗪或格列奇特等。單用二甲雙胍一般不會產(chǎn)生低血糖，但因為磺脲類藥物常常會發(fā)生低血糖反應，所以組合后雖然降血糖的能力得到加強，但同時也意味著低血糖的發(fā)生率可能會更高。第三代磺脲類藥物格列美脲低血糖的發(fā)生相對較少，所以目前它與二甲雙胍的組合值得提倡。
 
　　另外，二甲雙胍可以減輕體重，磺脲類可以加重體重，兩者聯(lián)合對體重有平衡的作用，這就是取長補短，相互制約。
 
　　二甲雙胍＋胰島素增敏劑（“XX格列酮”）
 
　　因為二甲雙胍也具有提高胰島素敏感性和改善胰島素抵抗（編者注：胰島素抵抗是醫(yī)學術(shù)語，通俗地講就是糖尿病患者胰島素不敏感）的作用，所以兩者聯(lián)合對于肥胖的以胰島素抵抗為主要病因的2型糖尿病患者針對性極強。兩者合用降糖作用增強，并且二甲雙胍具有降低體重，降低異常血脂，抑制動脈粥樣硬化形成的作用，對糖尿病的遠期并發(fā)癥具有保護作用。目前臨床上還專門研究出二甲雙胍與羅格列酮的復方制劑，本意就是為了加強改善胰島素敏感性，方便患者的使用。
 
　　二甲雙胍＋胰島素促泌劑（“XX列奈”）
 
　　該聯(lián)合方式是目前臨床上大力推薦的組合。這種組合不僅效果好，而且格列奈類降低餐后血糖，二甲雙胍降低空腹血糖，兩者可以更好地全面控制血糖，使血糖水平全面達標。另外，這種組合的低血糖發(fā)生率也很低。
 
　　二甲雙胍＋阿卡波糖
 
　　好處是可以抑制食欲，全面控制血糖和體重。但臨床上最大的憂慮是胃腸道反應明顯比單藥使用時加重，以致部分患者耐受不了而停藥。
 
　　二甲雙胍＋胰島素
 
　　可以平衡體重的變化，減少血糖的波動。
 
　　胰島素＋胰島素增敏劑（“XX格列酮”）或阿卡波糖
 
　　可減少胰島素的用量。
 
　　磺脲類(“格列XX”)＋阿卡波糖
 
　　磺脲類起作用較慢、半衰期較長，可用于控制全天空腹及餐后血糖，糖苷酶抑制劑為葡萄糖依耐性降糖藥，可用于控制餐后高血糖，兩者聯(lián)用能達到平穩(wěn)控制血糖的目標。
 
　　磺脲類(“格列XX”)＋DPP-4抑制劑（“XX格列汀”）或腸促胰素受體激動劑（“XXX肽”）
 
　　能顯著降低糖化血紅蛋白水平，并伴有體重的下降。
 
　　腸促胰素受體激動劑（“XX肽”）+磺脲類(“格列XX”)和/或雙胍類（“XX雙胍”）
 
　　有些糖尿病患者如果用了最大劑量降糖藥都無法降低血糖，同時又不愿意使用胰島素時，可聯(lián)合使用利拉魯肽及艾塞拉肽。
 
　　聯(lián)合用藥也有風險
 
　　增加體重與單用二甲雙胍比較，二甲雙胍與胰島素、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類均能增加體重（約1.8～3千克）。另外，聯(lián)合用藥時仍應注意每種藥物正確的服藥時間。
 
　　低血糖
 
　　與單用二甲雙胍比較，二甲雙胍與胰島素、磺脲類聯(lián)用時低血糖的發(fā)生風險會增加，與格列奈類聯(lián)用時低血糖發(fā)生風險尚不明確。
 
　　常用5種降糖藥的服藥時間表
 
　　第一種，飯前30分鐘服用，主要為磺脲類促分泌劑降糖藥物如優(yōu)降糖、達美康、美吡達、糖適平等，此外有中成藥消渴丸等。
 
　　第二種，飯前5～20分鐘服用，主要為非磺脲類促分泌劑降糖藥物如諾和龍、唐力等。這類藥起效快，作用時間短暫，餐前半小時或進餐后給藥可能引起低血糖，故應在餐前5～20分鐘口服。
 
　　第三種，飯后服用，如二甲雙胍等。該類藥是通過增強肌肉、脂肪等外周組織對葡萄糖的攝取和利用而起到降低血糖作用，加上藥物對胃腸道有刺激性，故宜在飯后服，以減少不適感。
 
　　第四種，進餐時服用，最好與第一口飯同時嚼服，如拜糖平、倍欣、米格列醇等。其主要作用是促使飯后血糖值下降，若在飯前過早服用或延遲到飯后服用，都會喪失降糖作用。
 
　　第五種，早晨空腹服用，如胰島素增敏劑，包括羅格列酮、吡格列酮等。由于此類降糖藥作用時間較長，一次服藥，降糖作用可以維持24小時，故每日早餐前服藥1次即可。
 
　　不宜成為搭檔的藥物組合

　　胰島素＋磺脲類（“格列XX”）或格列奈類（“XX列奈”）
 
　　磺脲類與胰島素聯(lián)用低血糖發(fā)生率會顯著增高，更易發(fā)生嚴重低血糖。如果使用，糖尿病專業(yè)醫(yī)生的指導是必不可缺的。
 
　　胰島素＋腸促胰素制劑（“XXX肽”）
 
　　腸促胰素制劑與胰島素聯(lián)用時低血糖風險會顯著增加，聯(lián)合應用時胰島素劑量需要大幅減量，故一般不推薦聯(lián)用，如需與胰島素聯(lián)用時需在專家的監(jiān)督下進行。胰島素很少與磺脲類或格列奈類藥物聯(lián)合，因為這種組合往往潛在著巨大的低血糖風險。
 
　　糖尿病患者需要聯(lián)合用藥時，要注意安全性和療效的統(tǒng)一，必須在內(nèi)分泌?？漆t(yī)生指導下使用，方可取得最佳效果，切勿自行聯(lián)用。
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