糖尿病并發(fā)癥就象是埋伏在這個家族的“恐怖分子”，隨時對機體形成了威脅，為此，我們特請劉備、諸葛亮出山，組建了“反恐隊伍”。決心掃除糖尿病患者體內(nèi)的“恐怖分子”，給糖尿病患者的生活營造一個和諧的生存環(huán)境。

　　⒈劉備率領(lǐng)降糖藥大軍直插敵營

　　劉備：聽說自從改革開放以后，人民生活水平極大的改善，飲食豐富，吃出來好多糖尿病，糖尿病倒并不可怕，可怕的是嚴重威脅生命的并發(fā)癥。聽說社區(qū)劉大爺就在前一周因為糖尿病多年，并發(fā)腦血管硬化，因為看世界杯情緒不穩(wěn)定，突發(fā)腦溢血而一命嗚呼。無獨有偶，聽說隔壁社區(qū)患有糖尿病的李大媽，后來查出來并發(fā)冠心病。就在前幾天因為在女兒找男朋友的人選上，與女兒發(fā)生不愉快，突發(fā)心肌梗死，差點一命嗚呼，經(jīng)過緊急搶救才脫離危險，保住一條命。還有體形肥胖的王大媽因為糖尿病多年，近日查出尿毒癥，在透析中痛苦的等待，等待腎移植，否則將不可想象。患有1型糖尿病的小王，近日正受著眼底出血的痛苦，黑暗將離他越來越近，他很害怕，害怕的不敢見人，一直在痛苦中逃避現(xiàn)實。剛過中年的付先生擔任某單位領(lǐng)導(dǎo)，本來前途無量，可是因為并發(fā)糖尿病足而難以前行，在痛苦中似乎想放棄什么，然而又不能放棄家人……

　　劉備：眾將領(lǐng)們，你們說說，碰到這種情況我們能坐視不管嗎？

　　降糖藥大軍：（異口同聲）不能容忍！胰島素脾氣暴躁，急的直跺腳。大喊哇啞啞……氣死我也！待我去收拾這幫無恥的家伙。

　　劉備點將：胰島素，到！派你去平息這場風(fēng)波，你意下如何？胰島素立正敬禮！YES!SIR!胰島素接受命令后組成自己的反恐小分隊短效胰島素諾和靈R、優(yōu)泌林R、中效胰島素諾和靈N、優(yōu)泌林N、長效胰島素諾和靈UL、優(yōu)泌林UL以及短效與中效預(yù)混制劑諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30R、優(yōu)泌林50R、諾和靈50R前往社區(qū)。

　　作戰(zhàn)方案一：聯(lián)合作戰(zhàn)。針對未出現(xiàn)并發(fā)癥或者即將出現(xiàn)并發(fā)癥血糖控制不滿意的患者，是在原來口服足量降糖藥物的基礎(chǔ)上，加睡前注射一次中效胰島素，大多數(shù)病人的空腹血糖可迅速達到滿意控制，可改善白天對口服藥的反應(yīng)，逐漸使白天血糖也達到良好控制。所用胰島素劑量因人而異。這樣就可以良好的控制血糖在正常范圍，從而減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)對血管內(nèi)皮的損傷，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

　　作戰(zhàn)方案二：混合編組。因為在臨床中，中效或者長效胰島素于早或晚餐前皮下一次注射，多數(shù)病人餐后血糖難以控制。而早或晚餐前各皮下注射一次混合胰島素，大部分病人能達到嚴格控制全天血糖目標，多用短效與中效預(yù)混制劑諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30R、優(yōu)泌林50R、諾和靈50R，每人劑量因人而異，早餐前用量占一日總量的2/3，或早、晚的劑量大致相等。這樣就可以良好的控制餐前及餐后血糖在正常范圍，從而減輕高糖環(huán)境對神經(jīng)、微血管、大血管的損傷，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

　　作戰(zhàn)方案三：強化突擊。胰島素強化治療就是三餐前短效加睡前中效胰島素皮下注射或早、午餐前短效和晚餐前短效加長效胰島素皮下注射。短效胰島素用量早餐前最多，晚餐前次之，午餐前最少；短效與長效胰島素混合比例為2~4：1。部分2型糖尿病病人短期胰島素強化治療可明顯改善胰島β細胞功能和對口服降糖藥的反應(yīng)。1型糖尿病病人需終身胰島素強化治療。

　　董飛俠點評：糖尿病并發(fā)癥演變的病理基礎(chǔ)是基于微血管和大血管的病變，動脈粥樣硬化，并伴有血流動力學(xué)改變、纖溶系統(tǒng)及血小板功能異常，血管內(nèi)皮功能紊亂。隨著病程延長，容易并發(fā)全身神經(jīng)、微血管、大血管病變，并可導(dǎo)致心、腦、腎、神經(jīng)及眼等組織器官的慢性進行性病變，而出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，并且程度日漸加重，嚴重危害患者健康和生命。鑒于以上理論基礎(chǔ)，所以一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，選用胰島素是延緩并發(fā)癥進展的最好辦法。胰島素從藥物效價比來看，是糖尿病患者最理想的選擇，因為比同時口服幾種降糖藥物價格便宜，并且現(xiàn)在的所用的胰島素都是人基因合成胰島素，無明顯副作用。而且使用胰島素控制血糖穩(wěn)定，所以并發(fā)癥出現(xiàn)的晚，痛苦小。所以胰島素在防治糖尿病并發(fā)癥方面具有效果好、價格少、痛苦小的優(yōu)點，值得社區(qū)醫(yī)生推薦使用。

　　外圍報道：自從胰島素進駐社區(qū)，我們社區(qū)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率明顯呈下降趨勢，受到糖尿病患者的好評。并且把過去大家對胰島素認識的誤區(qū)糾正過來。其中一位大媽說：“過去，我一直認為胰島素就是鴉片，所以不敢使用。自從使用后，還真是好，血糖穩(wěn)定了，并發(fā)癥少了。我認識到胰島素作為一種特殊的藥物，在糖尿病的治療中是不可替代的，特別是在口服降糖藥效果不佳時，都會用胰島素來解決問題。實際上，因為急癥或其它特殊情況短期用胰島素的,一般都可在該情況結(jié)束后更換為口服藥治療，所以胰島素不存在“上癮”的可能。特別是當已并發(fā)心腦大血管和微血管（眼底）、腎和周圍神經(jīng)并發(fā)癥，以及肝腎功能不全不能耐受口服藥者。用胰島素是唯一的選擇。因為以上病象提示胰島功能已明顯代償不足，倘再一味加大口服降糖藥，只能使衰退的胰島“雪上加霜”。

　?、仓T葛亮調(diào)兵譴將，暗渡陳滄

　　諸葛亮：聽說胰島素抵抗是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，也是并發(fā)癥發(fā)生的共同土壤，也就是說所有的糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生和胰島素抵抗有直接關(guān)系。已經(jīng)害了不少人，導(dǎo)致中風(fēng)、心梗、尿毒癥、糖尿病足等頻頻發(fā)生。

　　探子回報：是的，軍事。據(jù)我們查閱國內(nèi)外的文獻資料，導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的共同土壤就是胰島素抵抗，大家已經(jīng)對它產(chǎn)生警惕，不同國家的醫(yī)學(xué)專家都達成共識，要一致鏟除胰島素抵抗這個“恐怖分子”。現(xiàn)在請您出山，用籌帷幄，調(diào)兵譴將。諸葛亮一向善于使用計策，這一次他使用暗渡陳滄計。所以，諸葛亮調(diào)來了噻唑烷二酮類的精兵強將羅格列酮，羅格列酮沒有直接的降血糖作用，它主要是通過進入靶細胞后與核受體結(jié)合，激活過氧化物酶體增殖因子受體γ（PPARγ），PPARγ為核轉(zhuǎn)錄因子，從而調(diào)空多種影響糖、脂肪代謝基因的轉(zhuǎn)錄，使胰島素作用放大。從而抵消胰島素抵抗。噻唑烷二酮類藥物主要用于胰島素抵抗的2型糖尿病的治療，屬于胰島素增敏劑。可增強胰島素在外周組織的敏感性，減輕胰島素抵抗。

　　自從諸葛亮派噻唑烷二酮類藥物進駐社區(qū)以來，血糖控制滿意率大大達標，并發(fā)癥發(fā)生率也有所減少，成為了社區(qū)醫(yī)生降伏糖尿病并發(fā)癥的主要幫手和忠實的朋友。

　　董飛俠點評：胰島素增敏劑是近年來應(yīng)用較為廣泛的降血糖藥物，在控制并發(fā)癥方面作了許多循證醫(yī)學(xué)實驗，實驗數(shù)據(jù)表明加用噻唑烷二酮類胰島素增敏劑可以減低心絞痛、心肌梗死、中風(fēng)的發(fā)生率，值得社區(qū)醫(yī)生推薦使用，特別是產(chǎn)生胰島素抵抗，血糖不易控制者。

　?、持T葛亮出謀劃策，草船借箭

　　諸葛亮：聽說大部分的糖尿病患者都伴有高脂血癥、高血壓，再加上高血糖，這些因素使血液變的很粘稠，流動很緩慢，使血液處于高凝狀態(tài)，從而阻塞血管，是導(dǎo)致中風(fēng)、心梗的主要原因。

　　探子回報：是的，軍事。據(jù)我們查閱國內(nèi)外的文獻資料，糖尿病患者在高血糖的環(huán)境下，首先對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生炎癥損傷，接著單核巨噬細胞浸潤，這時候高脂血癥中的低密度脂蛋白就會在清道夫受體的作用下和單核巨噬細胞共同作用于損傷的血管內(nèi)皮細胞而形成泡沫細胞，大量的泡沫細胞堆積，就會導(dǎo)致動脈粥樣硬化，形成斑塊，斑塊具有不穩(wěn)定性。如果斑塊在高血壓的作用下，發(fā)生破裂，如果破裂在腦則發(fā)生中風(fēng)，如果破裂在心臟，則發(fā)生心肌梗死。

　　諸葛亮聽完，大為震驚，心想我如何是好，我們降血糖藥又沒有這些降血壓、降血脂、抗凝、擴血管的作用，怎么辦？怎么辦？正在諸葛亮苦思冥想之時，探子回報。

　　探子回報：報！軍事！我已打探清楚，這些藥物，在“曹營”囤積很多。我們是不是打入曹營，把這些藥物奪出來。

　　諸葛亮：切末輕舉妄動，曹操狡猾奸詐，我們只能巧取，不能強攻，否則會損兵折將，得不償失。

　　諸葛亮扇子一搖，計上心頭，何不來個草船借箭。就這樣沒費一兵一卒，幫社區(qū)借來了降血脂藥、抗凝藥物、降血壓藥物，社區(qū)醫(yī)生有了這些武器，把糖尿病的許多并發(fā)癥降伏，還糖尿病患者一個和諧的生存環(huán)境。

　　董飛俠點評：高血壓被成為糖尿病患者的“無形殺手”。高血壓和“甜蜜殺手”高血糖是親密的戰(zhàn)友，是他的等危因素，就是說只要人類的了糖尿病，在一定程度上可以說就已經(jīng)得了高血壓。它們并肩作戰(zhàn)，給人類造成了很大麻煩，導(dǎo)致的中風(fēng)、心梗、腎衰竭頻頻發(fā)生，是導(dǎo)致人類死亡的主要病因。它們不但危害微血管，而且大血管也不放過，危害程度輕者影響生活質(zhì)量，重者致殘、致死。所以不能只重視控制血糖，還要重視控制高血壓。控制高血壓最好選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如卡拖普利、苯納普利；或者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體拮抗劑（ARB）類降壓藥物，如代文、科素亞等。如果血壓很高不能控制，就加用鈣離子阻滯劑，如心痛定、絡(luò)活喜，因為這些藥物在防治糖尿病并發(fā)癥方面都有大量的循證醫(yī)學(xué)實驗支持。

　　那么被成為糖尿病患者的“無聲殺手”高血脂也不善。原因是當患糖尿病時，由于胰島素的絕對或相對不足，機體內(nèi)的脂肪合成減少，分解加速，引起脂質(zhì)代謝紊亂。導(dǎo)致血漿甘油三酯和極低密度脂蛋白顯著升高，主要是胰島素對甘油三酯的合成與分解代謝影響不平衡的結(jié)果。極低密度脂蛋白分解代謝紊亂是產(chǎn)生高脂血癥的主要原因。其特點是乳糜微粒、極低密度脂蛋白在血漿中大量堆積，血漿甘油三酯常常升高。臨床研究證實，糖尿病性高脂血癥并發(fā)各種血管疾病的發(fā)生率均明顯上升。在國際研究動脈硬化中，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者比非糖尿病患者的動脈硬化增加，脂肪條紋的范圍擴大，明顯的硬化病變伴有纖維斑塊、鈣化和血管狹窄。在脂代謝中，甘油三酯及游離脂肪酸對動脈硬化形成居重要地位。85％以上糖尿病患者血漿中血脂濃度增高，易致動脈硬化。所以現(xiàn)在日益引起醫(yī)學(xué)專家的的重視。糖尿病人群中的冠心病發(fā)病率增高，除了與高血糖及其伴發(fā)的高血壓、肥胖等因素有關(guān)外，與血漿膽固醇和低密度脂蛋白濃度升高亦有關(guān)，若降低其濃度可明顯減低冠心病發(fā)病的危險性。由此可見，糖尿病所致的脂質(zhì)代謝異常是導(dǎo)致動脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病發(fā)生的主要危險因素之一。建議要合理的飲食與體育運動：嚴格執(zhí)行飲食療法，實行低動物脂肪、低膽固勞膳食，限制碳水化合物的攝入；堅持開展適宜本人的體育運動，使血壓和體重達到或接近正常水平。經(jīng)上述方法治療無效者，可采用脂肪代謝改善劑。根據(jù)高脂血癥的不同類型，選用調(diào)脂藥物，如辛伐他汀、立普妥等他汀藥物，因為這些藥物在防治糖尿病并發(fā)癥方面都有大量的循證醫(yī)學(xué)實驗支持。

　　高凝狀態(tài)是糖尿病患者普遍存在的異常情況，也是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，所以，抗凝藥物的應(yīng)用在糖尿病并發(fā)癥治療的過程中必不可少。比如最常用的血小板解聚藥阿司匹林、潘生丁。必要時應(yīng)用低分子肝素、氯吡格雷等。

　　后記:千里之行,始于足下

　　劉備，諸葛亮經(jīng)過戰(zhàn)爭的洗禮，感嘆道：“不論是干什么事情，都離不開這雙足”。所以說，足在日常生活中有著舉足輕重的地位。然而，有的糖尿病患者卻深受并發(fā)癥糖尿病足的困繞。深受其害，江大媽就是其中之一。自從患了糖尿病，一直沒有好好控制飲食，直到有一天，她的雙足因為勞動而碰傷了，從此以后，一直感染，傷口不能愈合，展轉(zhuǎn)求醫(yī)，都無良效，西醫(yī)院堅持要截肢手術(shù)。江大媽死活不同意。一日求助中醫(yī)，中醫(yī)看后，認為濕毒下注，給予四妙丸合五味消毒飲一月而愈。

　　董飛俠點評：糖尿病足是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。是周圍神經(jīng)病變、微血管病變、大血管病變和不良的衛(wèi)生等諸多因素之間復(fù)雜的相互作用所導(dǎo)致的。有兩種情況：一是有開放性病變（潰瘍、感染、壞疽）的足；二是足部雖然沒有開放性病變，但存在有發(fā)生病變的危險因素，如神經(jīng)病變、血管病變（通常稱為危險足）。一旦發(fā)病，由于其治療復(fù)雜，困難大，會面臨截肢等后果。因此糖尿病足部病變是糖尿病最可怕的嚴重并發(fā)癥之一。

　　糖尿病足固然可怕，但糖尿病足是可防可治的，而且防重于治、預(yù)防第一是我們戰(zhàn)勝糖尿病足的基本策略。良好的血糖控制，使空腹血糖及餐后血糖均維持于接近正常的水平，是防治包括糖尿病足在內(nèi)的一切并發(fā)癥的根本。對于糖尿病神經(jīng)病變的患者，周圍神經(jīng)發(fā)生病變后，就失去了對外界刺激的感應(yīng)，可表現(xiàn)為麻木、疼痛消失或者呈“死肉”樣感覺。疼痛雖然使人感覺不適甚至痛苦，但疼痛和溫度感覺對肌體具有保護作用。糖尿病足患者的危險性就是自我保護能力的減退，即感覺功能的下降或喪失。因此，具有糖尿病周圍神經(jīng)病變或糖尿病足病的患者，避免足部皮膚受傷。包括熱水燙傷、運動擠壓傷，要穿舒適松軟的鞋子。以及給予維生素B1和維生素B12治療。如果糖尿病患者下肢動脈及微循環(huán)的異常，容易形成動脈壁的不光滑、管腔狹窄，當發(fā)展至一定程度或管腔閉塞時，即可引起相應(yīng)區(qū)域的缺血壞死而導(dǎo)致糖尿病足。需應(yīng)用一些擴血管藥、抗血小板藥聚集，比如前列腺素E和藻酸雙酯鈉治療。以及具有活血化瘀、祛風(fēng)止痛、清熱解毒功能的中藥，比如地龍、水蛭、僵蠶、蜈蚣、全蟲、銀花、黃柏、野菊花、紫花地丁、天葵子、蒲公英等以防止糖尿病足的形成。

　　另外，感染是引起糖尿病足的重要誘因，具有糖尿病足高危因素的患者，一旦出現(xiàn)了足部的感染，很容易導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的形成，因此防止糖尿病患者的足外傷、足感染是切斷糖尿病足形成的重要一環(huán)。